Конституционная высокорослость у девочек. Избыточный рост

Общие положения . Общепринятого определения понятий "избыточный рост" и "гигантский рост" не существует. В приводимых некоторыми авторами данных не учитывается рост родителей, что в отдельных случаях имеет решающее значение при выяснении вопроса о наличии патологического процесса. Если рост ребенка больше ожидаемого среднего роста (с учетом возраста ребенка и роста родителей) на 1,5-2 стандартных отклонения, показано дальнейшее обследование для исключения патологического процесса. Влияние акселерации , которую родители часто считают первой причиной усиленного роста их ребенка ("ребенок растет, как на дрожжах"), переоценивается.

Конституциональный высокий рост . В семьях, где у детей отмечается конституциональный высокий рост, кроме того, что сами родители выше среднего роста, имеются и другие высокорослые родственники. Длина тела определяется многочисленными генами, поэтому неудивительно, что благодаря накоплению генетических факторов, благоприятно влияющих на рост, дети высоких родителей вырастают еще больше.

Понятие "селекция" неохотно применяется по отношению к людям. Тем не менее считается, что подбор партнеров определяют высокие женщины.

Длина тела детей при рождении превышает средние показатели и идет приблизительно параллельно 97-й перцентили. Стандартные отклонения от средних величин существенно не изменяются. Дифференцировка скелета находится в пределах нормальных колебаний, а так как скорость роста больше, происходит в известной степени беспокоящий родителей прирост длины тела, особенно в пубертатный период ускорения роста. Дети здоровы. Какие-либо эндокринные нарушения выявить не удается. Более часты нарушения осанки, а у девочек - двигательная дисгармония, усиливающаяся из-за скованности движения. Во время максимального пубертатного ускорения роста (примерно в возрасте 12 лет) учащаются ортостатические дисрегуляции. Из-за чрезмерного роста самочувствие многих девочек значительно нарушено, что обусловлено прежде всего отношением окружающих. Мальчики того же возраста со времени пубертатного ростового скачка часто еще больше отличаются от сверстников, а с точки зрения физиологии роста они на 2 года моложе. Таким образом, в смешанных школьных классах среди 12-13-летних учеников возникают необычные различия в показателях роста. Одевать таких подростков становится все труднее, потому что размеры модной. одежды ориентированы на средние показатели. Иногда следует ставить под сомнение, так ли велики психологические затруднения у чрезмерно высоких девочек, как указывают их матери, ибо последние часто проецируют на поведение своих дочерей те трудности, которые возникали в свое время у них в подростковом периоде.

"Конституциональное ускорение развития", или ранний нормальный пубертатный период . В то время как проявление конституциональной задержки развития (см. с. 186) ныне хорошо известно, редко подозревают, что почти так же часто может иметь место протекающее в рамках физиологических колебаний раннее развитие с ускорением дифференцировки скелета и роста уже в детском возрасте. При этом пубертатный период начинается раньше и рост заканчивается раньше (о дифференцировке с преждевременным половым созреванием). На этих несколько более рослых, рано созревающих детей не обращают внимания и почти не показывают их врачу, обращаясь к нему только при одновременной семейной высокорослости, что напоминает факт обращения при более часто наблюдаемой семейной низкорослости. Прогноз в отношении костного возраста относительно благоприятный.

Эндокринные заболевания и гигантизм . 1. Гипофизарный гигантизм, или детская акромегалия . Это исключительно редкое в детском возрасте заболевание связано с автономной или избыточной продукцией соматотропин-рилизинг-фактора (СТГ-РГ), а также вторично (или первично) возникшей эозинофильной аденомой передней доли гипофиза. В большинстве случаев высокий рост сочетается с симптомами акромегалии. В связи с редкостью этого заболевания при дифференциальной диагностике его следует принимать во внимание только в тех случаях, когда не прослеживается семейная предрасположенность к высокорослости или налицо явные симптомы акромегалии. Не установлено, развивается ли более часто сахарный диабет у юных больных акромегалией. Уровень СТГ в плазме повышен и не понижается (как в норме) в ответ на инфузию глюкозы.

2. Гипертиреоз . Гиперфункция щитовидной железы может сопровождаться избыточным ростом и ускоренной дифференцировкой скелета, решающими в дифференциальной диагностике являются другие симптомы.

3. Pubertas рrаесох, pseudopubertas рrаесох . Характерными и решающими в дифференциальной диагностике являются выраженное опережение костного возраста при не столь сильном ускорении роста в длину, преждевременное появление половых признаков и закрытие эпифизарных зон, ведущее в конечном счете к низкорослости.

Хромосомные аберрации . Синдром Клайнфелтера . Высокорослость становится заметной собственно только во время замедленного течения пубертатного периода. При исследовании обращают на себя внимание, как ни в каком ином случае, малые и часто плотные яички.

2. Иные аномалии половых хромосом вначале примечательны не из-за увеличенной длины тела, но в дальнейшем рост взрослых пациентов в большинстве случаев увеличивается.

Клинические синдромы, свойственные гигантизму :

Синдром Марфана. Это патология соединительной ткани (мезодермы) невыясненной до настоящего времени этиологии.

Генетика. Наследование по аутосомно-доминантному типу; отмечается 15% новых мутаций.

Симптомы. 1. Высокорослость: пациенты с синдромом Марфана имеют, как правило, необычный диспропорционально высокий рост. Самый высокий зарегистрированный пациент был ростом 7 футов (213 см).

2. Более важным признаком, чем высокий рост, являются характерные изменения скелета:

А) сдвиг пропорций тела - отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему сдвинуто в сторону последнего, т. е. отношение снижено;

Б) отношение длины к ширине трубчатых костей, сдвинутое в сторону длины, повышение так называемого метакарпального индекса. Его определяют следующим образом: по рентгенограмме кисти устанавливают отношение длины к минимальной ширине II, III, IV и V пястных костей, рассчитывают среднюю величину этих 4 цифр, которая в норме колеблется от 7 до 8; при индексе больше 8,5 возникает обоснованное подозрение на наличие синдрома Марфана;

В) арахнодактилия, проявляющаяся, в частности, при охватывании дистальной части предплечья. Если пациент сможет при этом положить большой палец рядом с концевой фалангой малого, возникает подозрение на наличие синдрома Марфана;

Г) сколиоз, воронкообразная грудь, куриная грудь;

Д) недостаточность поддерживающего аппарата хрусталика, дрожание его, подвывих или шаровидный хрусталик с тяжелой миопией; высокая опасность отслойки сетчатки;

Е) другие мезенхимальные симптомы: переразгибание суставов, аортальная недостаточность. Возможна расслаивающая аневризма аорты. Эмфизема легких и спонтанный пневмоторакс дополнительно свидетельствуют о наличии синдрома Марфана.

Дифференциальная диагностика. Гомоцистинурия может напоминать синдром Марфана прежде всего офтальмологической симптоматикой, однако здесь речь не может идти о фенотипически полностью схожих заболеваниях. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет выявление повышенной экскреции с мочой гомоцистеина.

Лечение. При исключительно высоком ожидаемом росте или изменениях позвоночника показано лечение эстрогенами, а у мальчиков - тестостероном.

Прогноз в решающей степени зависит от кардиоваскулярных симптомов.

Литература. При подозрении на синдром Марфана рекомендуется изучить обширную информацию, представленную Мак Кушиком. Без его монографии просто нельзя обойтись в случае предположения о наличии стертых форм заболевания.

Синдром Сотоса . Высокий рост с наличием общих проявлений непрогрессирующей церебральной симптоматики и краниофасциальных знаков. Ускорение роста в длину, увеличение головы, а часто и дифференцировка скелета начинаются от рождения.

Генетика и патогенез неизвестны.

Частота мала, но в связи с отсутствием точных данных о географической картине заболевания может быть больше, чем предполагается.

Симптомы. Высокий рост, макроцефалия с частично акромегалоидными чертами, часто интеллектуальное недоразвитие. Легкая гидроцефалия и соответственно расширение желудочков мозга (не обусловленное давлением). Иногда бывают церебральные судорожные припадки. Типичное изменение лицевого скелета наряду с легкой акромегалоидной симптоматикой (без повышения продукции СТГ) характеризуются антимонголоидным положением глаз, а также гипертелоризмом. В большинстве случаев отчетливо ускорено созревание скелета. Окончательный рост находится на верхней границе нормы. Что касается неврологического статуса, то нарушены наиболее точные движения.

Дифференциальная диагностика. Отличить синдром Сотоса от раннего созревания, наблюдаемого при гидроцефалии III желудочка, когда имеет место только ускоренная дифференцировка скелета без преждевременного появления половых признаков, можно лишь на основании определения уровня гонадотропинов или половых стероидных гормонов в плазме. Однако часто изменения лицевого скелета настолько отчетливы, что диагноз может быть поставлен только с помощью физиогномики.

Лечение. Как правило, давление ликвора не повышено. В связи с тем что окончательный рост не превышает верхней границы нормы, нет необходимости в гормональной терапии.

Прогноз. Относительно дальнейшего развития пациентов сведений нет. Согласно общему мнению, церебральные изменения не прогрессируют.

Лечение конституционального гигантизма у девочек . Механизм действия . В 1962 и 1963 гг. Вайтлау и соавторы сообщили об успешном лечении высокорослости эстрогенами. Этот метод был внедрен вначале только для лечения девочек в допубертатном периоде. Между тем было показано, что он может быть успешно применен и после начала полового созревания. Действие эстрогенов на рост не может быть объяснено с какой-либо одной позиции. Существуют две дидактические позиции.

Уменьшению ожидаемого окончательного роста при адреногенитальном синдроме или при pubertas рrаесох индуцированное эстрогенами преждевременное начало пубертатного ростового скачка означает более раннее закрытие эпифизарных зон. Если это происходит на 2 года раньше, то теоретически прогнозируемый рост уменьшается на тот прирост длины тела, который произошел бы за эти 2 года, так как факторы, влияющие на рост, действуют на 2 года меньше.

Эстрогены влияют на созревание скелета, оказывая при этом относительно небольшое воздействие на рост в длину. Однако при более позднем лечении после максимума пубертатного ускорения роста эстрогены также отрицательно сказываются на росте в длину. На основании новейших исследований становится очевидным, что наряду с ускорением созревания скелета, а следовательно, более ранним закрытием эпифизарных зон роста введение эстрогенов дает и отрицательный эффект в отношении самого процесса роста. При лечении высокими дозами эстрогенов значительно снижен уровень соматомедина в плазме. В настоящее время можно предполагать, что в данном случае речь идет именно о подавлении секреции этого гуморального ростового фактора высокими концентрациями эстрогенов.

Согласно первой гипотезе, уменьшение окончательного роста достигается более ранним течением полового развития. Вторая гипотеза указывает на угнетение процесса роста из-за уменьшения действия соматомедина при одновременном индуцированном эстрогенами ускорении закрытия эпифизарных зон.

Долгое время оставалось спорным, можно ли воздействовать на величину окончательного роста после начала полового созревания, когда шанс ускорить начало созревания упущен. Прадер, Бирич и наша группа смогли однозначно подтвердить эту возможность. Противоречия между наблюдениями Вайтлау и более новыми данными можно объяснить различной дозировкой применяемых эстрогенов. Вайтлау часто использовал высокие дозы эстрогенов - 30-60 мг эстрадиола в месяц, хотя это очень слабый эстроген, который по действию приблизительно соответствует конъюгатам эстрогенов. Следовательно, Вайтлау применял эстрогены в дозах, которые соответствуют 1,5 мг обычно имеющихся в продаже конъюгатов эстрогенов в день. Бирич, которому удалось получить хорошие результаты также при начале лечения уже во время пубертатного периода, применял пятикратные дневные дозы. Дозы, используемые Биричем, приблизительно соответствуют эквивалентным дозам, с успехом применяемым другими авторами после начала полового созревания.

Четко установлена возможность лечения относительно небольшими дозами эстрогенов до начала пубертатного периода, однако следует осознать ответственность за возможные психологические осложнения, связанные с искусственно вызванным преждевременным началом полового развития. После начала физиологического течения пубертатного периода в соответствии с применяемыми ныне в большинстве случаев методами лечения необходима приблизительно пятикратная доза. Вряд ли приходится ожидать психологических проблем.

Проведение лечения . Здесь не ставится задача полностью изложить различные схемы лечения. В "Руководстве по педиатрии" представлена методика, используемая Биричем. Нашей группой применяются конъюгированные эстрогены до-начала полового созревания в средних дозах 1,25 мг/сут, однако спустя несколько месяцев эта доза повышается в 2-4 раза. При более позднем начале лечения, когда уже очевидна эндогенная продукция эстрогенов, лечение проводится этинилэстрадиолом (0,5 мг/сут), с 20-25-го дня добавляется гестаген, а с 25-30-го (или 31-го) дня делается перерыв в лечении.

На панельной дискуссии о лечении конституциональной высокорослости в Немецком обществе педиатров в сентябре 1974 г. в Гамбурге прерывистое лечение эстрогенами (как делаем мы) было признано менее обоснованным. Рекомендовано непрерывное лечение, что соответствует предлагаемой Прадером и Биричем методике.

Дискуссия о тактике лечения эстрогенами рассмотрена здесь подробно для того, чтобы отчетливо показать, что единых рецептов лечения конституциональной высокорослости нет. Однако указанная Биричем схема лечения конъюгированными эстрогенами полностью соответствует современным представлениям.

Успешность лечения . Средняя редукция фактического окончательного роста по сравнению с ожидаемым составляет 4-7 см. Этот средний показатель получен на основании весьма неоднородных результатов отдельных наблюдений. Успешность лечения в каждом случае точно непредсказуема. Тем не менее данные цюрихской рабочей группы свидетельствуют, что торможение роста тем сильнее, чем раньше после начала физиологического полового созревания начато лечение. В настоящее время до появления первых признаков созревания проводить лечение не рекомендуют.

Побочное действие . Необходимо различать действительно постоянные или часто наблюдаемые, сопутствующие лечению симптомы с теоретически ожидаемыми последствиями. Из наблюдаемых побочных действий следует назвать тошноту или рвоту в начале лечения, прибавку массы тела (4-6 кг), а также сильную пигментацию сосков прежде всего при использовании синтетических эстрогенов. После прекращения лечения часто наблюдается задержка менструаций, однако эта аменорея , как показывают наблюдения, имеет небольшую продолжительность (2 - максимально 6 месяцев). Изредка отмечается преходящая лактация.

О склонности к тромбозам как побочном действии, которое следовало бы ожидать теоретически на основании опыта использования средств, тормозящих овуляцию, пока никто не сообщал. Не подтверждены и предположения о том, что длительное лечение может вести к частичному подавлению циклических гипоталамических функций с нарушением овуляции. Однако Веттенхалл и Крауфорд сообщают о нормальной беременности у ранее лечившихся пациенток. Обладают ли леченые девочки фертильностью, которая отмечается в нормальной популяции, можно доказать только на основании обширных статистических данных.

Лечение угрожающего аборта стильбэстролом может вызывать аденокарциному шейки матки или влагалища у ребенка леченной таким способом матери с вероятностью 1: 250. До настоящего времени возникновение опухолей в связи с лечением высокорослости эстрогенами не наблюдалось. Обладающий эстрогенной активностью, но не физиологичный стильбэстрол не применяется, как не проводится и лечение беременных, у которых можно опасаться подобных побочных действий. Связанные с этим эмоции относительно лечения эстрогенами конституциональной высокорослости необоснованны. Тем не менее подобные наблюдения призывают к осторожности.

Заключение . Отношение к лечению конституциональной высокорослости эстрогенами формируется у каждого интересующегося этим врача на основании знакомства с литературой. Участники упомянутой дискуссии были едины во мнении, что такое лечение находится на стадии клинических испытаний и должно проводиться только врачом, имеющим необходимый опыт и знания в области эндокринологии и физиологии роста. Мнения совпали и в том отношении, что лечение следует проводить вначале только в центрах, гарантирующих также последующее наблюдение за больными. Приводятся разные показания к лечению. Гамбургская группа принимает для лечения только девочек с прогнозируемым ростом 185 см и больше. Кнорр и Стенджик придерживаются тех же границ. Бирич показанием к лечению считает ожидаемый рост в 181 см. Прадер указывает, что при наличии определенных предпосылок лечение показано при ожидаемом росте выше 175 см.

Исключением из этого правила являются для нас случаи с наличием ювенильного сколиоза и значительные очевидные нарушения психического развития. При этом следует учитывать эмоциональность рослых матерей, которые хотели бы уберечь ребенка от испытанных в свое время проблем. Во время дискуссии в Европейском обществе детских эндокринологов в Париже Джоссо сказал: "Не лечите родителей".

Лечение конституционального гигантизма у мальчиков . Вопрос о таком лечении возникает намного реже, чем у девочек. В соответствии с рекомендацией Прадера проводится парентеральное лечение препаратами тестостерона (вначале 250, затем 500-1000 мг в месяц). При этом наступают ускорение созревания скелета и уменьшение прогнозируемого окончательного роста в среднем на 5,4 см. Как указывают Захманн и Прадер, имеются большие индивидуальные различия в эффективности лечения. Проявлением угнетения продукции гонадотропинов экзогенными половыми стероидными гормонами является отчетливое уменьшение размеров яичек. По данным Прадер, нормализация наступает в течение 12-18 месяцев после прекращения лечения.

Женский журнал www.

Под высокорослостью понимают превышение роста ребенка более 2,0 SDS (коэффициент стандартного отклонения) - 2,3 перцентили - для данного возраста, пола и популяции.

У детей выделяют первичную, вторичную и идиопатическую высокорослость.

К первичной относят:

синдромы с нарушением половых хромосом - Клайнфельтера (47 XXY), 47 XYY, фрагильной Х-хромосомы, 47 ХХХ;
дисморфические синдромы вследствие метаболических или соединительнотканных нарушений - синдром Марфана, гомоцистинурия, тотальная врожденная липодистрофия (синдром Берардинелли);
дисморфические синдромы с симметричной высокорослостью (Банаяна - Райли - Рувалькаба, Элеялде, Маршалла - Смита, Нево, Симпсона - Голаби - Бемеля, Сотоса, Вевера);
дисморфические синдромы с частичной (асимметричной) высокорослостью (Беквита - Видемана, Клиппеля - Трепоне - Вебера, Протея).

Вторичная высокорослость включает:

гиперпродукцию гормона роста на фоне объемного образования гипофиза;
гиперинсулинизм;
экзогенно-конституциональное ожирение;
семейный дефицит глюкокортикоидов;
состояния, вызывающие высокорослость у детей и нормальный рост или низкорослость у взрослых, - преждевременное половое развитие (ППР), экзогенное влияние эстрогенов или андрогенов, тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников;
состояния, предопределяющие нормальный рост у детей и высокорослость у взрослых, - дефицит гонадотропных гормонов, ароматазы, дисфункция эстрогеновых рецепторов.

Идиопатическая (нормальный вариант) высокорослость включает генетическую (семейную или конституциональную) и несемейную идиопатическую формы.

Ступени обследования

Предусмотрен сбор анамнеза, клиническое обследование с применением инструментальных и лабораторных методов.

Анамнестические данные:

уточнение роста родителей с расчетом генетического (целевого) роста и определение ростового коридора ребенка; генетический (целевой) рост для мальчика = (рост матери в см + рост отца в см)/2 плюс 6,5 см; для девочки = (рост матери в см + рост отца в см)/2 минус 6,5 см; ростовой коридор у мальчиков: на соматограмме (кривой роста) отмечается рост отца - одна граница, рост матери плюс 13 см - вторая граница; у девочек: рост матери - одна граница, рост отца минус 13 см - вторая граница;
рост сибсов, бабушек, дедушек;
срок гестации, течение беременности и родов;
рост и масса ребенка при рождении;
скорость роста ребенка с первых месяцев жизни до момента обращения к врачу;
сроки начала полового созревания у родителей;
заболевания пациента в течение жизни.

Клиническое обследование:

измерение роста и массы пациента;
измерение отношения длины верхней части тела к длине нижней, измерение отношения размаха рук к длине тела (пропорции тела);
оценка наличия стигм дисморфогенеза (врожденных особенностей развития);
оценка полового развития (стадия по Таннеру);
оценка интеллекта, обоняния.

Лабораторно-инструментальное обследование:

общий и биохимический (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты) анализ крови;
рентгенограмма левой кисти и запястья с оценкой костного возраста и расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц;
прогнозируемый (конечный) рост ребенка в см = рост ребенка в см/% костной зрелости x 100%;
гормональное обследование (спектр зависит от предполагаемой патологии) - соматотропный гормон (СТГ), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-3 (ИФРСБ-3), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон, 17-гидроксипрогестерон, инсулин/С-пептид, тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный (Т4 св), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРО) и рецепторам ТТГ;
оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровней СТГ каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровней СТГ вплоть до минимально определяемого (супрессия). При гигантизме отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, в 30% случаев имеет место парадоксальный выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;
осмотр офтальмологом (глазное дно, поля зрения), консультация невролога;
цитогенетический анализ;
содержание и спектр аминокислот (метионина и гомоцистеина в моче и сыворотке крови);
КТ (МРТ) головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием;
молекулярная диагностика.

Дифференциальный диагноз высокорослости у детей

На рис. 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся высокорослостью у детей, начиная с периода новорожденности.

По времени возникновения выделяют высокорослость:

фетальную макросомию или синдром пренатальной высокорослости;
постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте;
постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых.

Фетальная макросомия, связанная с гиперинсулинемией и гипогликемией

Фетальная макросомия. Подразделяется на заболевания, связанные с наличием или отсутствием гиперинсулинемии и гипогликемии (рис. 2).

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Длительно некомпенсированные нарушения углеводного обмена у беременной - наиболее частая причина рождения ребенка с макросомией. Длительная гипергликемия у беременной при недиагностированном (гестационном), суб- или декомпенсированном сахарном диабете приводит к гиперплазии β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая повышение секреции фетального инсулина. Хроническая гиперинсулинемия стимулирует увеличение экспрессии ИФР-1, что проявляется повышениями концентрации ИФР-1 при рождении ребенка. С другой стороны, инсулин, обладая анаболическим действием, оказывает ростстимулирующий эффект на плод.

При наличии тяжелой плацентарной дисфункции, сосудистых нарушений у новорожденного от матери с сахарным диабетом может наблюдаться внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития (сердца, мочевыводящей системы, глаз, каудальная дисгенезия, микроцефалия). Частая проблема - транзиторная ранняя постнатальная гипогликемия. У матерей с некомпенсированным сахарным диабетом повышен риск рождения недоношенных, детей с болезнью гиалиновых мембран, гипокальциемией, пролонгированной гипербилирубинемией, тромбозом (почечных вен), транзиторной кардиомиопатией.

Постоянная гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГ)

Это группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит дефект развития или функционирования β-клеток поджелудочной железы, вызывающий неконтролируемую секрецию инсулина. Последняя приводит к повышенной утилизации глюкозы и развитию тяжелых гипогликемий. Частота встречаемости ПГГ составляет 1 случай на 50 000 новорожденных в европейской популяции.

Выделяют две формы ПГГ новорожденных: фокальную (изолированную) и диффузную гиперплазию -клеток поджелудочной железы. Большинство семейных и спорадических случаев заболевания имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При некоторых семейных формах ПГГ обнаруживаются мутации в KCNJ11 и ABCC8 генах (SUR1 и Kir6.2 субъединицах панкреатического КАТФ-канала).

Классическое клиническое проявление ПГГ - макросомия для данного гестационного возраста и стойкая симптоматическая гипогликемия в первые дни жизни.

Для коррекции требуется высокая скорость подачи глюкозы - более 10 мг/кг/минуту. К лабораторным критериям гиперинсулинемической гипогликемии относят низкий уровень кетоновых тел и свободных жирных кислот, высокие показатели инсулина и С-пептида.

Синдром Беквита - Видемана (СБВ)

Описана группа синдромов, которые сопровождаются макросомией новорожденного с увеличением внутренних органов. В их основе лежит избыточная секреция инсулиноподобного фактора роста - 2 (ИФР-2). Наиболее распространенным заболеванием является синдром Беквита - Видемана (синоним: синдром висцеромегалии, омфацеле и макроглоссии). Частота встречаемости СБВ составляет 1 случай на 13 700 новорожденных.

Причина СБВ - изменение количества рострегуляторных генов, расположенных на конце короткого плеча 11-й хромосомы (11р15.5). Молекулярные нарушения при данном заболевании имеют сложный характер и объясняют вариабельность фенотипа. 10% больных СБВ имеют хромосомные нарушения. В других 90% случаев определяются молекулярные дефекты известных генов, участвующих в патогенезе синдрома, и генов-кандидатов, выявляемых в спорадических случаях.

Минимальные диагностические признаки СБВ включают макроглоссию, грыжу пупочного канатика, макросомию, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемию.

Частые аномалии - макроглоссия и омфацеле (реже расхождение прямых мышц живота). Макросомия отмечается с рождения (длина новорожденного более 52 см и масса свыше 4 кг) или развивается постнатально. Могут наблюдаться микроцефалия или гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит. Нередко имеют место гемигипертрофия и пигментные невусы.

Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, спленомегалия, нефромегалия, панкреатомегалия, реже - кардиомегалия), гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.

У 30–50% больных наблюдают гиперинсулинемическую гипогликемию вследствие гиперплазии -клеток поджелудочной железы. В большинстве случаев она носит транзиторный характер и купируется введением глюкозы и диазоксида. У части больных для нормализации показателей гликемии требуется частичная панкреатоэктомия. Умеренная умственная отсталость обычно связана с гипогликемиями.

У пациентов с СБВ повышен риск развития эмбриональных опухолей (опухоль Вильмса, гепатобластома, адренокортикальная карцинома, гонадобластома).

Синдром Симпсона - Голаби - Бемеля (СГБ)

Заболевание относится к Х-связанным синдромам с пренатальной и постнатальной высокорослостью. Минимальные диагностические признаки - макросомия (масса при рождении 4 000–5 000 г), аномалии лицевой части черепа, полидактилия, гипоплазия ногтей.

Другие фенотипические проявления сходны с СБВ. Отмечаются макроглоссия, висцеромегалия, гиперинсулинемическая гипогликемия, склонность к эмбриональным опухолям. Рост мужчин достигает 192–210 см.

В основе синдрома СГБ лежат функциональные нарушения гена, играющего роль в контроле роста эмбриональной мезодермальной ткани, glypican 3 (GPC3). Обсуждается потенциальная взаимосвязь рецептора этого гена и ИФР-2, что может объяснить сходные клинические признаки синдромов СГБ и СБВ.

Синдром Перлмана

Это редкое генетическое заболевание характеризуется пренатальной макросомией, почечной гамартомой, предрасположенностью к фетальным опухолям (опухоль Вильмса), гипогликемией на фоне гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы, лицевыми дисморфиями. Большинство пациентов погибает в неонатальном периоде. Причина заболевания в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Сотоса

Популяционная частота синдрома Сотоса (синдром церебрального гигантизма) неизвестна. Большинство случаев носят спорадический характер. Семейные формы синдрома имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Минимальные диагностические признаки включают акромегалию, усиленный рост, умственную отсталость, нарушение координации. При рождении характерно увеличение показателей массы тела и роста более 90-й перцентили. Отмечается ускорение роста в первые годы жизни, рост больных превышает 97-ю перцентиль. Акселерация роста продолжается до 4–5 лет. Половое развитие наступает в нормальные сроки, может отмечаться ранний пубертат.

Результаты уровней (базальные и в ходе ОГТТ) СТГ, ИФР-1, ИФРСБ-3 имеют нормальные значения. Отсутствуют специфические лабораторные и инструментальные признаки синдрома.

Наблюдаются макроцефалия с выступающими лобными буграми, прогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть, макроглоссия, высокое нёбо, косоглазие. Описаны сколиоз, увеличенные стопы и кисти, синдактилия пальцев стоп. Повышен риск неоплазий, в частности печеночной карциномы, опухоли Вильмса, яичников, паращитовидных желез. Степень умственной отсталости умеренная. Отмечаются судороги, нарушение координации.

Синдром Маршалла - Смита

Это заболевание относится к редким генетическим синдромам и характеризуется пренатальной высокорослостью, прогрессированием костного возраста, задержкой умственного развития, лицевыми стигмами, большими размерами кистей и стоп, утолщением проксимальных и средних фаланг пальцев рук. Основная причина смерти пациентов в раннем детском возрасте - легочная недостаточность. Молекулярная причина развития синдрома в настоящее время неизвестна.

Высокорослость может возникать вследствие различных причин – генетических и негенетических.

Генетические причины высокорослости

Синдром Клайнфелтера наиболее часто обусловлен кариотипом XXY, но может встречаться кариотип XXYY и мозаичные формы. (При кариотипе XXXY можно с большей вероятностью ожидать медленного роста). Отмечается тенденция к легкой задержке интеллектуального развития, часто отягощенная поведенческими отклонениями, и гипергонадотропный гипогонадизм. В старшем возрасте существует высокая вероятность развития сахарного диабета. Обычно наблюдается , однако описаны случаи успешной интрацитоплазматической инъекции спермы.

У мальчиков с кариотипом XYY отмечают умеренную задержку интеллектуального развития и специфические проблемы с двигательной координацией. В прошлом существовало мнение, что у таких пациентов более часто отмечается антисоциальное поведение, однако в настоящее время это подвергается сомнению. Может наблюдаться крипторхизм, но этот симптом не является настолько частым, как при синдроме Клайнфелтера.

Оба состояния встречаются относительно часто, примерно в два раза чаще синдрома Тернера (по данным популяционных исследований кариотипа при рождении), однако незначительные трудности обучения и нормальное восприятие высокорослости обществом приводят к выявлению заболеваний в старшем детском или раннем взрослом возрасте.

Внешние фенотипические проявления у женщин с кариотипом XXX немногочисленны: отмечается тенденция к дефициту веса и высокорослости, у части больных имеет место позднее половое созревание, аменорею и бесплодие. Средний IQ (intelligence quotient — коэффициент интеллекта) составляет 85 баллов.

Дизморфические синдромы, обусловленные метаболическими или соединительнотканными нарушениями

Синдром Марфана — относительно частое доминантно наследуемое заболевание, при котором изменена одна из копий гена фибриллина на хромосоме 17q. Для больных характерны диспропорциональная высокорослость с относительно длинными ногами, арахнодактилия, гипермобильность суставов, грыжи, сколиоз и деформации грудной клетки, миопия, дислокация или подвывих хрусталика и готическое нёбо. Проявлением со стороны внутренних органов может быть слабость коллагеновых структур,

особенно в левых отделах сердца, проявляющаяся недостаточностью митрального и аортального клапанов, дилатацией и расслоением аорты. Также может наблюдаться спонтанный . На МРТ выявляют выпячивания твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе.

Контрактурная арахнодактилия Билса — редкое доминантно наследуемое заболевание, имеющее некоторые схожие черты с синдромом Марфана и обусловленное дефектом другой копии гена фибриллина на хромосоме 15q. При данном состоянии отмечаются контрактуры в области колен, локтей и кисти, микрогнатия, аномальная форма ушных руковин («приплюснутые уши») и кифосколиоз.

Гомоцистинурия — заболевание из группы аминоацидурий, при котором отмечается марфаноподобный тип высокорослости. Это заболевание выявляется чаще синдрома Марфана из-за осложнений со стороны глаз, таких как эктопия хрусталика и тяжелая миопия. Интеллект обычно снижен, и встречаются осложнения, обусловленные тромбоэмболией.

Для генерализованной липодистрофии характерно выраженное недоразвитие подкожножировой клетчатки и относительно высокий рост.

Дизморфические синдромы с симметричным типом высокорослости

Большинство из этих синдромов (перечислены ниже) сочетаются с задержкой интеллектуального развития.

Синдром Сотоса.

Синдром Вивера.

Синдром Маршалла-Смита.

Синдром Беквита-Видемана, для которого характерны макросомия (часто более
выраженная с какой-то одной стороны), другие дизморфические признаки и гипогликемия. Следствием гипогликемии может быть интеллектуальная недостаточность. Существуют данные в пользу повышенной экспрессии во внутриутробном периодне ростового фактора ИФР-2, с чем может быть связана склонность к развитию опухоли Вильмса.

Синдром Симпсона-Голаби-Бемель -«синдром бульдога» имеет частично такие же проявления. В основе заболевания лежат итактивирующие мутации гена глипикана 3, мембраносвязывающего протеингликана, который в норме ответственен за секвестрацию ИФР-2 и ограничение доступности последнего для его рецептора.

Высокорослость может также наблюдаться при синдроме ломкой хромосомы, синдромах Баннаян-Райли-Рувалкалба, Элейалда и Нево.

Дизморфические синдромы с частичным или асимметричным увеличением частей тела

Увеличение частей тела по типу гемигипертрофии может наблюдаться при синдроме Беквита-Видемана. Для синдрома Клиппеля-Треноне-Уэбера характерно сочетание увеличенных частей тела с кожными сосудистыми невусами. В основе лежит химерная аномалия тканей, приводящая к прогрессирующему росту, липомам и деформациям.

Вторичные причины высокорослости

Гиперинсулинизм

Вследствие того что инсулин выступает в качестве ростового фактора, внутриутробная гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на сахарный диабет матери, или персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГН), ранее называвшаяся нарушением эндокринной регуляции поджелудочной железы, или незидиобластозом, приводят к развитию макросомии. Увеличение размеров обычно является транзиторным, и, как только источник патологической секреции инсулина ликвидирована, отмечается замедление роста.

Гиперинсулинизм может возникать вторично вследствие ожирения. Избыточное потребление калорий способствует росту ребенка и может провоцировать гиперинсулинизм, вызывая относительную высокорослость, для которой характерны рост на верхней границе нормального целевого диапазона, превышение перцентиля массы над перцентилем роста, относительно раннее половое созревание, стрии и яркий румянец, напоминающий легкий синдром Кушинга (однако все это на фоне ускоренного роста, что отличает данное состояние от избытка стероидных гормонов, при котором всегда имеет место замедление роста). Часто наблюдается внешняя схожесть с одним или обоими родителями и сиблингами. При тяжелом гиперинсулинизме может наблюдаться также акантоз, а при синдроме HAIR-AN ; лицевые проявления описываются как «акромегалоидные». Опухоли и дисфункция гипоталамуса могут вызывать переедание, ожирение и увеличение роста как вторичный феномен.

Тиреотоксикоз

Нетяжелый и, как следствие, нераспознанный и нелеченый тиреотоксикоз приводит к ускорению роста и относительной высокорослости в среднем дестком возрасте. При этом, однако, имеет место опережение костного возраста, поэтому конечный рост, как правило, находится в пределах генетического диапазона.

Преждевременное половое созревание

Для этого заболевания характерен высокий рост в детском, но не во взрослом возрасте. При отсутствии лечения опережение созревания костей приводит к раннему закрытию эпифизарных зон роста, что в дальнейшем обычно проявляется низким ростом во взрослом состоянии.

Другие состояния, ассоциированные с диспропорциональным телосложением и относительной высокорослостью

Множественный эндокринный аденоматоз (МЭА или МЭН) IIb типа — семейное заболевание, при котором медуллярный и сочетаются с умеренно выраженной высокорослостью и марфаноподобными чертами, а также нейромами слизистых оболочек, кишечника и конъюнктивы.

Гипогонадизм может вызвать умеренное увеличение конечного роста с относительным превышением длины ног (так называемое евнухоидное телосложение), что вызвано поздним закрытием эпифизов и продолжительным ростом конечностей в детском возрасте, сочетающимся с недостаточным эффектом половых гормнонов на рост позвоночника.

Аналогичным образом, но в более выраженной степени дефицит ароматазы препятствует превращению тестостерона в эстрогены у мужчин (так же как и дефекты рецептора эстрогенов), следовательно чего является отсутствие стимуляции закрытия эпифизарных зон роста. При этих редких заболеваниях больные продолжают расти во взрослом возрасте; у них имеет место остеопороз и бесплодие, сочетающееся со значительным увеличением концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Семейная резистентность к глюкокортикоидам может сочетаться с высокорослостью.

Алгоритм диагностики высокорослости

Анамнез и объективное обследование

При сборе анамнеза у ребенка с признаками высокорослости следует выяснить следующие основные положения.

Размеры тела при рождении, здоровье матери во время беременности, течение беременности, вид родоразрешения. Имелась ли вирилизация у матери во время беременности? (= дефицит ароматазы у ребенка).

Размеры тела и время наступления полового созревания родителей.

Ранние заболевания сердца и патология со стороны глаз у любого члена семьи. Семейный
анамнез эндокринных опухолей и патологии надпочечников (МЭН-IIb, семейная резистентность к глюкокортикоидам).

Любые симптомы, свидетельствующие о раннем половом развитии.

Любые из следующих симптомов: повышенная потливость, тремор, частый стул, тревожность или непереносимость высокой температуры.

Потребление пищи.

Неврологические симптомы, включая , нарушения зрения. Сохранено ли обоняние? (аносмия ассоциирована с гипогонадизмом при синдроме Кальманна).

Уровень развития или образования. Есть ли какие-либо специфические моторные или поведенческие нарушения?

При проведении объективного обследования при высокорослости особое внимание уделяют следующим показателям.

Динамика роста стоя и сидя, массы тела и окружности головы. Наличие или отсутствие диспропорции — важный признак. При синдроме Сотоса окружность головы увеличена, и, так как коэффициент стандартного отклонения роста (SDS) больше не меняется после 2 лет, такие дети перестают казаться очень высокими.

Горизонтальные стрии на коже спины часто наблюдаются у детей с быстрым ростом независимо от его причины.

Дизморфические признаки.

Нейромы, увеличение щитовидной железы или гипертензия (на ранних стадиях пароксизмальная) при МЭН-IIb.

Любые признаки гипогонадизма или крипторхизма; макроорхидизма (наблюдаются при синдроме ломкой Х-хромосомы, дефиците ароматазы).

Плетора и волосатые уши наблюдаются у грудных детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.

Прокрашивание ладоней (при гигантизме).

Ограничение полей зрения, вид зрительного нерва, положение хрусталика.
Зоб, тремор, экзофтальм или другие признаки тиреотоксикоза.

Интерпретация полученных данных

Отсутствие каких-либо физических отклонений или диспропорций при отсутствии признаков преждевременного полового созревания: если перцентили массы тела < роста = семейная высокорослость; если перцентили массы тела > роста (или значение превышает 97% на кривой массы тела по отношению к росту) = алиментарная патология.

Большие размеры тела в сочетании со специфическими дизморфическими симптомами и интеллектуальным нарушением: один из синдромов, сопровождающихся высокорослостью.

Диспропорциональное строение при нормальном интеллекте: наличие арахнодактилии = синдромы Марфана или Билса; при возникновении новой мутации в семейном анамнезе могут отсутствовать случаи заболевания; умеренная высокорослость, нейромы губ, языка или века, а также случаи заболевания в семье (хотя часто встречаются и новые мутации) = МЭН IIb; умеренная высокорослость, гипогонадизм и аносмия = синдром Кальманна;
умеренная высокорослость и гипогонадизм = изолированный или ятрогенный (например, вследствие облучения) гипогонадизм; дефицит ароматазы.

Диспропорциональное строение тела с умственной отсталостью: гипогонадизм или крипторхизм = удвоение Х-хромосомы; если на первый план выходит патология со стороны глаз и нервной системы = гомоцистинурия; синдром ломкой Х-хромосомы. Увеличение одной стороны тела или одной конечности: при сочетании с дизморфическими признаками, приведенными в табл. 3.1, = синдром Беквита-Видемана; при сочетании с = синдром Клиппеля-Треноне-Уэбера; при сочетании с линейными невусами и липомами = синдром Протея.

Большие размеры тела при отсутствии диспропорции: если проявились с рождения = неонатальный гиперинсулинизм; при увеличении скорости роста, неврологической симптоматике сдавления перекреста зрительных нервов или кожных симптомов = гипофизарный гигантизм; при наличии зоба, экзофтальма, тремора, тахикардии = тиреотоксикоз; при раннем половом развитии (ранее 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков) = преждевременное половое развитие.

Рентгенологические и лабораторные исследования

Рентгенологические и лабораторные исследования в случае высокорослости требуются реже, чем при низкорослости.

Рентгенограмма костей кисти и запястья для определения костного возраста может служить как для оценки физиологической зрелости, так и для подтверждения арахнодактилии. Для выявления выпячиваний твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе при синдроме Марфана требуется проведение МРТ, однако показания для данного исследования при отсутствии неврологической симптоматики со стороны нижних конечностей возникают редко.

Костный возраст умеренно ускорен при семейной высокорослости (раннем пубертате) и более значительно при преждевременном половом развитии и тиреотоксикозе.

Выраженное ускорение костного возраста отмечается при синдроме Маршалла-Смита; тогда как при других дизморфических синдромах, сопровождающихся увеличением тела, костный возраст ускорен в меньшей степени. При синдроме Вивера созревание костей запястья ускорено по отношению к мелким костям кисти.

Метакарпальный индекс рассчитывается как среднее соотношение длины и ширины II и V пястных костей. Арахнодактилия определяется при значении индекса выше 8,5, хотя на практике это мало дополняет к результатам клинической оценки по внешним признакам.
Наличие патологически измененных половых органов служит показанием для кариотипирования.

При подозрении на МЭН-IIb, основанном на заболевании в семье или наличии нейром на слизистых оболочках у ребенка с марфаноподобным фенотипом, необходимо быстро определить концентрацию кальцитонина в крови и ванилилминдальной кислоты в моче и подтвердить диагноз при аназизе pet-протоонкогена (RET) на хромосоме 10q, поскольку позднее диагностирование медуллярного рака щитовидной железы может иметь тяжелые последствия.

Неонатальный гиперинсулинизм у детей, рожденных матерями без сахарного диабета, может быть подтвержден при выявлении неадекватно высоких для гипогликемии уровней инсулина.

Если есть подозрения, тогда для подтверждения наличия подавленного уровня ТТГ показано определение функции щитовидной железы; то же относится и к анализу мочи для определения уровня гомоцистина.

При подозрении на гипофизарный гигантизм повышение уровня ИФР-1 может быть полезным скрининг-тестом. Дополнительно используется определение профиля физиологической секреции ГР (гормона роста), а также подтверждается отсутствие подавления ГР по нагрузке глюкозой.

Однородительская изодисомия (вызывающая нарушение импринтинга IGF-2 на коротком плече хромосомы 11) выявляется в 80% случаев синдрома Беквита-Видемана.

Лечение

Лечение высокорослости у детей, направленное на уменьшение конечного роста, является узкоспециализированным и должно проводиться только в тех центрах, где есть опыт такой терапии.

При идиопатической высокорослости конечный рост выше 185 см у женщин и 200 см у мужчин может быть условно определен как «чрезмерный», хотя очень многое зависит от психологической адаптации ребенка и поддержки со стороны родителей и сверстников. Было бы ошибкой лечить ребенка из-за неадекватного восприятия высокорослости или отрицательного опыта в прошлом у кого-нибудь из родителей.

Искусственное индуцирование ускоренного полового созревания может в некоторой степени уменьшить конечный рост. Обычно это достигается назначением высоких ежедневных доз этинилэстрадиола (10-200 мг внутрь) девочкам и инъекционными депо тестостерона мальчикам (до 500 мг каждые 2 нед). С проведением этой схемы лечения высокорослости связаны как психологические проблемы, связанные с внезапным наступления полового созревания, так и побочные эффекты в виде болезненности в области молочных желез и гениталий, внезапного появления угрей и др. У мальчиков, получающих депо препараты от высокорослости из группы тестостерона, описано развитие приапизма; у девочек, получающих лечение эстрогенами, — тромбоэмболии. Остаются неизвестными и вызывают озабоченность риски развития отдаленных побочных эффектов, особенно у девочек, семейный анамнез которых отягощен по .

В настоящее время проводятся клинические испытания по применению рекомбинантного длительно действующего аналога соматостатина, что представляет собой более физиологический подход к терапии высокорослоти, однако отдаленные результаты такого лечения до сих пор не ясны.

Нередко высказывается мнение, что лечение половыми гормонами больных с синдромом Марфана должно проводиться с осторожностью из-за теоретически существующего увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний, хотя опубликованных доказательств данного положения не существует.

При установке диагноза высокорослости и МЭН IIb показана экстренная профилактическая тиреоидэктомия с последующим назначением заместительного лечения левотироксином натрия, витамином D и препаратами кальция, а также пожизненное наблюдение для раннего выявления феохромоцитомы.

У большинства мальчиков с высокорослостью и дупликацией Х-хромосомы показана заместительная терапия тестостероном, что позволяет добиться развития вторичных половых признаков и уменьшить диспропорцию. Обычно это достигается введением депо тестостерона (50-100-250 мг последовательно), хотя в некоторых центрах могут использоваться пластыри и пероральные препараты. Все эти перечисленные виды лечения могут ухудшить поведенческие проблемы при высокорослости.

При различных синдромах, сопровождающихся высокорослостью, для уменьшения конечного роста проводились попытки хирургической резекции сегментов длинных трубчатых костей, что однако имело ограниченный успех и приводило к частой инвалидизации при высокорослости вследствие развивающейся асимметрии. Высверливание эпифизов в верхней части большеберцовой кости и нижней части бедренной кости может приводить к более положительным результатам при соответствующем опыте таких вмешательств.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Жалобы на высокий рост менее распространены, чем на низкий, поскольку многие родители гордятся тем, что их дети высокого роста. Однако некоторые подростки (в основном девочки) проявляют обеспокоенность и считают себя слишком высокими во время пубертатного скачка роста. Причины высокорослости приведены ниже.

Причины преждевременного развития или высокого роста :
I. Ожирение :
- Пубертатный период наступает раньше, поэтому финальная центиль роста меньше, чем в детстве

II. Вторичные :
- Гипертиреоз
- Избыток половых гормонов - преждевременный пубертатный период по какой бы то ни было причине
- Избыток гормонов надпочечников и андрогенов - врождённая гиперплазия надпочечников
- Истинный (избыточная секреция ГР)

III. Синдромы :
- Высокий рост и слишком длинные ноги:
синдром Марфана
гомоцистинурия
синдром Клайнфельтера (47 XXY и XXY кариотип)

Пропорциональный высокий рост при рождении:
диабет у матери
первичный гиперинсулинизм
синдром Беквита

Синдром Сотоса сопровождается увеличением головы, характерными особенностями лица и трудностью обучения

Центильные интервалы роста и веса детей

В большинстве случаев высокий рост наследуется от рослых родителей. Переедание в детском возрасте, вызывающее ожирение, стимулирует раннее развитие и приводит к высокому росту. Однако поскольку в этом случае пубертатный период обычно наступает несколько раньше среднего, окончательный рост может быть не слишком высоким.

Вторичные эндокринные заболевания встречаются редко. Как врождённая гиперплазия надпочечников, так и раннее половое созревание приводят к раннему слиянию эпифизов, так что после раннего бурного роста его скорость снижается и окончательный рост не сильно превышает норму.

Синдромы Марфана (заболевание рыхлой волокнистой соединительной ткани) и Клайнфелтера (XXY) вызывают высокий рост с непропорционально длинными ногами, а состояние XXY также сопровождается бесплодием и трудностями при обучении.

Высокие дети могут испытывать неудобства вследствие того, что с ними ведут себя как со взрослыми, поскольку они выглядят старше своего хронологического возраста. Избыточный рост в предпубертатном или в раннем пубертатном периоде у девочек-подростков можно регулировать с помощью терапии эстрогеном для индуцирования раннего заращения эпифизов.

Однако поскольку это лечение приводит к разнообразным результатам и имеет опасные побочные эффекты, его редко применяют. В случаях особо выраженной высокорослости может рассматриваться возможность хирургической деструкции эпифизов на ногах.

Высокорослость подразумевает высокие показатели линейного роста ребенка, привышающие средние показатели для данного хронологического возраста и пола. Высокорослость - не болезнь, а чаще признак чрезмерного физического развития, однако она является одним из ведущих симптомов такой эндокринной патологии как гигантизм и акромегалия. Гигантизм - заболевание, связанное с избыточной продукцией гормона роста аденогипофизом. Причиной развития гигантизма является патология гипоталамо-гипофизарной области, развивающаяся вследствие опухолей, нейроинфекции, интоксикации, черепно-мозговых травм.

Гигантизм чаще наблюдается у мальчиков пре- и пубертатного возраста. Характерны высокие темпы роса, утомляемость, слабость, снижение работоспособности и успеваемости в школе, головные боли, головокружение, возможно ухудшение зрения. Пропорции тела сохранены. Отмечают быстрый кистей и стоп, задержку полового развития. При наличие растущей аденомы гипофиза наряду с общемозговой симптоматикой постепенно снижается острота зрения и сужение полей зрения.

Акромегалия у детей встречается крайне редко. При акромегалии имеется различная чувствительность периферических тканей к гормону роста. Вся общемозговая симптоматика выражена в большей степени, чем при гигантизме. Дети не редко жалуются на боли в костях, мышечную слабость, потерю обоняния. Характерен диспропорциональный рост скелета и мягких тканей: увеличение надбровных и скуловых дуг, нижней челюсти и промежутков между зубами, значительное утолщение всех костей, увеличение фаланг пальцев и пяточной кости, появление костных выростов - шипов. Рост мягких тканей приводит к характерному обезображиванию лица за счет утолщения носа, губи ушных раковин. Увеличение размеров языка вызывает дизартрию, утолщение голосовых связок - огрубение голоса. Имеются симптомы гипогонадизма.

К редким генетическим формам высокорослости относят: синдромам Марфана характерны: высокорослость, «паучьи» пальцы, долихоцефалия, деформация грудной клетки, сколиоз, дефицит массы тела, пороки сердца, офтальмологические нарушения; симптомам Сотоса характерны: акромегалия, нарушение координации, умственная отсталость; симптомам Пайла характерны: диспропорциональные длинные нижние конечности, вальгусная девиация коленных суставов, ограничение разгибания локтевых суставов; для гомоцистинурии характерен: остеопороз, склонность к переломам, атрофия зрительного нерва, тромбоз артерии, умственная отсталость, фенотип как при синдроме Марфана.

Гермафродитизм сопровождается аномальным (бисексуальным) строением наружных гениталий. аномалии строения наружных гениталий у лиц с женским генетическим полом (кариотип 46 ХХ) принято обозначать термином «ложный женский гермафродитизм», аномалии у лиц с мужским генетическим полом (кариотип 46 ХУ) - «ложный мужской гермафродитизм», исключение составляет редкая форма - истинный гермафродитизм, при котором возможно наличие кариотипа 46 ХУ, 46 ХХ или 46 ХУ\46 ХХ. Наружные гениталии имеют бисексуальное строение с различной степенью вирилизации. Внутренние гениталии, как правило, имеют женские черты: есть матка (часто однорогая), влагалище, трубы. В пубертатном возрасте у больных, как правило, преобладают женские черты.

Диагностика гермафродизма

Начинать обследование детей необходимо, прежде всего, с определения полового хроматина и кариотипа. Выявление положительного полового хроматина и кариотипа 46 ХХ большей долей вероятности свидетельствуют о ложном женском гермафродитизме. Точный диагноз можно поставить только при проведении лапаротомии, макроскопическом и гистологическом исследовании гонад. В случае отрицательного полового хроматина следует проводить дифференциальный диагноз между различными формами ложного мужского гермафродитизма.

Наличие матки, труб и влагалища при кариотипе 46 ХУ и мозаике 46 ХУ\45 Х0 позволяет предположить наличие синдрома дисгенезии тестикул. Значительно реже при этом может обнаруживаться гонадальная двуполость (истинный гермафродитизм). При кариотипе 46 ХУ и отсутствии матки и верхней трети влагалища следует думать о синдроме неполной маскулинизации.

Значительную трудность представляет дифференциальный диагноз между неполной формой маскулинизации и неполной формы тестикулярной феминизации. Различие выявляется только в пубертатный период, когда у детей с неполной формой тестикулярной феминизации спонтанно начинают развиваться молочные железы, фигура развивается по женскому типу, а при синдроме неполной маскулинизации отмечаются все признаки мужского пубертатного периода.

Лечение гермофродизма

При всех формах ложного женского гермафродитизма выбор женского пола не вызывает сомнений. При врожденной дисфункции коры надпочечников адекватная и своевременно начатая терапия препаратами кортизола позволяет избежать дальнейшей вилирезации, создает предпосылки для дальнейшего физиологического формирования яичников. При ложном мужском гермафродитизме при удовлетворительном развитии кавернозных тел полового члена выбирают мужской пол и производят маскулинизирующую пластику гениталий. При истинном гермафродитизме желателен выбор женской половой принадлежности. Производят феминизирующую пластику гениталий.