Околоплодные воды и плодный пузырь
Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это биологически активная жидкая среда, находящаяся внутри плодных оболочек. Она окружает плод, обеспечивая основные процессы его жизнедеятельности.
Амниотическая жидкость участвует в питании плода. Она содержит питательные вещества, которые он поглощает вместе с небольшими порциями жидкости, проглатывая внутрь, либо всасывая через кожу. Функции околоплодных вод:
Защита плода от инфекций благодаря герметичности плодного пузыря и присутствию иммуноглобулинов;
Предотвращение воздействий механических факторов извне путем амортизизации толчков и давления;
Шумоизоляция плода; поддержание постоянного температурного режима; обеспечение свободного движение малыша.
Плодный пузырь, в котором находится амниотическая жидкость, образуют две оболочки:
1. внешняя (хорион); плотная и упругая; образует замкнутое пространство и служит непроницаемой преградой;
2. внутренняя (амнион); мягкая и растяжимая; продуцирует околоплодные воды.
При доношенных родах разрыв плодных оболочек происходит в результате естественного их истончения. Но еще до отхождения вод появляются регулярные сокращения мускулатуры матки – схватки. Они способствуют вскрытию плодного пузыря. Если схватки усиливаются, а интервалы между ними сокращаются, это говорит о начале родов.
Течение родов
Напомню: первые роды длятся в среднем 9-12 часов, повторные – 6-8 часов. Как известно, роды протекают в три этапа:
I. подготовка родовых путей, раскрытие шейки матки;
II. период изгнания плода (непосредственно роды);
III. последовый период, во время которого отходит послед – «детское место».
Как мы уже сказали, начало родовой деятельности знаменуется появлением схваток - регулярных сокращений мускулатуры матки и шейки матки, подготавливающих родовые пути.
В I-м периоде происходит постепенное слияние внутреннего и наружного зевов, исчезает цервикальный канал, сглаживается шейка матки. К началу II-го периода шейка матки размягчается и раскрывается до 10-12 см, чтобы малыш прошел беспрепятственно. При этом полость матки переходит во влагалищную трубку. Вместе они представляют собой единый родовой канал.
Излитие околоплодных вод в норме происходит в конце I-го периода родов при полном (или почти полном) раскрытии шейки матки. Если воды излились при наличии схваток, но до полного (или почти полного) раскрытия зева, то констатируют «ранее излитие околоплодных вод». Разрыв оболочек и излитие вод до начала родовой деятельности вне зависимости от срока беременности называется преждевременным. Об этом состоянии мы и будем говорить в данной статье.
Кто в группе риска?
Важным фактором, вызывающим разрыв плодных оболочек, является внутриутробная инфекция и те ферменты, которые вырабатывают бактерии. Они размягчают плодные оболочки, что приводит к их разрыву. Причиной преждевременного разрыва также могут стать изменения самих оболочек: недостаточная эластичность, дряблость, дистрофия и пр.
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) может быть обусловлено отсутствием пояса соприкосновения между предлежащей частью (головкой) плода и входом в малый таз. Как следствие, теряется разграничение передних и задних вод. В таких случаях происходит перемещение значительного количества вод (особенно при схватках) в нижний отдел плодного пузыря, что способствует растяжению и преждевременному (раннему) разрыву оболочек. Факторы риска перерастяжения и преждевременного разрыва плодных оболочек:
Узкий таз,
-тазовое предлежание плода,
-многоплодная беременность,
-крупный или, наоборот, маловесный плод,
-неправильное вставление головки.
ПИОВ является частым осложнением несостоятельности шейки матки - истмико-цервикальной недостаточности. При этом плодный пузырь, не получая должной опоры снизу, выпячивается (пролабирует) через цервикальный канал и, как следствие, разрывается даже при незначительных нагрузках. Функциональная недостаточность нижнего сегмента и шейки матки может возникнуть при эндокринных заболеваниях и нарушениях иннервации половых органов. Риску развития ПИОВ также подвержены следующие женщины:
Перенесшие вмешательства во время беременности (амниоцентез, кордоцентез);
-страдающие системными заболеваниями соединительной ткани и анемией;
-имеющие дефицит массы тела и недостаток аскорбиновой кислоты;
-злоупотребляющие никотином и наркотическими веществами;
-обладающие низким социально-экономическим статусом.
Клиническая картина разрыва плодных оболочек
Клиническая картина ПИОВ зависит от степени повреждения оболочек. Если имеется их полный разрыв и массивное излитие околоплодных вод, диагноз не вызывает никаких сомнений. При этом из влагалища беременной выделяется большое количество водянистой жидкости без запаха. За счет потери значительного объема вод может уменьшиться высота стояния дна матки. Вскоре после ПИОВ начинается родовая деятельность.
Сложнее заподозрить возникновение микротрещин плодного пузыря и незначительное подтекание вод. При этом амниотическая жидкость, смешиваясь с влагалищным секретом, может остаться незамеченной. Симптомы, подозрительные в отношении ПИОВ:
Обильные и водянистые выделения;
-усиление выделений в положении лежа;
-боль внизу живота;
-кровянистые выделения;
-появление выделений после травмы, полового акта, падения или на фоне многоплодной беременности и/или инфекционного процесса у матери.
Отсутствие повреждающих факторов, а также уменьшение клинических проявлений не исключается вероятности ПИОВ, а лишь усложняет первичную диагностику этого состояния. Задержка лечения более чем на 24 часа многократно повышает вероятность наступления серьезных осложнений.
Диагностика преждевременного излития околоплодных вод
При подозрении на подтекание околоплодных вод можно использовать специальный амниотест (тест-полоски), который в домашних условиях позволит установить, подтекают околоплодные воды или нет. Они имеют щелочную реакцию, а влагалищное отделяемое – кислую. Изменение кислотности влагалища и регистрируется при помощи теста.
Для проведения теста отделяемое влагалища ватным тампоном наносится на полоску. Окрашивание ее в синий или зеленый цвет свидетельствуют о присутствии околоплодных вод. Ложноположительные результаты отмечаются в 15% случаев при попадании во влагалище мочи, спермы, крови.
В последнее время для диагностики ПИОВ в домашних условиях широко применяется тест Amniosure, который основан на определении специального белка (плацентарного альфа-1-микроглобулина). Данный тест более информативен.
При выявлении подтекания околоплодных вод либо при наличии характерных для этого состояния жалоб необходимо срочно обратится к врачу. С целью установления диагноза проводится обследование. В него входят следующие методы:
Осмотр при помощи зеркал; позволяет обнаружить подтекание жидкости через цервикальный канал, усиливающееся при кашле или натуживании; к сожалению, метод не всегда диагностически ценен;
УЗИ; помогает оценить объем околоплодных вод, исключить отслойку плаценты, определить тактику ведения; УЗИ неинформативно при микротрещинах с незначительной потерей околоплодных вод;
Амниоцентез с введением индиго-кармина в амниотическую полость через прокол передней брюшной стенки; диагноз ПИОВ устанавливается при окрашивании влагалищного тампона; важно: амниоцентез увеличивает риск развития осложнений.
Последствия преждевременного разрыва плодных оболочек
Время между излитием вод и началом схваток называют латентным периодом, отрезок между излитием вод и рождением плода - безводным промежутком. Если последний превышает 6 часов, то резко возрастает риск наступления различных осложнений.
Их частота и тяжесть зависят от срока беременности, длительности безводного промежутка и действий медицинского персонала. Наиболее частым осложнением ПИОВ является присоединение воспалительного процесса и развитие хориоамнионита – воспаления плодных оболочек.
Это состояние характеризуется повышением температуры тела, ознобом, учащением сердцебиений у матери (выше 100 ударов в минуту) и плода (более 160), болезненностью матки и наличием гноевидных выделений из шейки матки. Возникновение хориоамнионита является показанием к родоразрешению.
При преждевременном и раннем излитии вод I-й период родов может затянуться из-за отсутствия плодного пузыря, необходимого для сглаживания шейки матки и раскрытия зева. Преждевременному излитию вод нередко сопутствует слабость родовых сил, что также увеличивает продолжительность родов. Затяжные роды неблагоприятны для матери и плода, особенно при длительном безводном периоде.
В результате ПИОВ возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это состояние сопровождается сильным кровотечением и выраженной гипоксией (кислородным голоданием) плода. Следствием преждевременного разрыва плодных оболочек и досрочных родов могут стать различные заболевания у малыша:
Респираторный дистресс-синдром; возникает из-за незрелости легких по причине отсутствия сурфактанта – вещества, препятствующего спаданию альвеол легких;
Внутрижелудочковые кровоизлияния; опасны возникновением детского церебрального паралича (ДЦП);
Деформации костей скелета и конечностей плода; развиваются в результате длительного безводного промежутка за счет сдавления маткой плода.
При ПИОВ чаще наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы шейки матки и эндометрит (воспаление матки).
Тактика ведения
Тактика ведения беременной при преждевременном излитии околоплодных вод зависит от ряда факторов. Вот основные из них:
Возраст женщины;
-паритет (какие роды по счету);
-срок беременности;
-готовность шейки матки к родам;
-сократительная активность матки на момент осмотра;
-размеры плода и таза;
-наличие заболеваний у женщины и плода, а также осложнений беременности;
-длительность безводного периода.
Беременную с ПИОВ госпитализируют в родильный дом, обеспечивают полный покой, тщательно следят за состоянием ее здоровья и плода. При длительном безводном периоде (более 5-6 ч) и появлении признаков эндометрита назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты.
Если беременность доношенная, шейка матки зрелая, и безводный период был коротким (не более 2-6 часов), то на эстрагено-глюкозо-кальциево-витаминном фоне проводится стимуляция родовой деятельности окситоцином и простогландином. В ответ у первородящих отмечается раскрытие шейки матки со скоростью 1 см в час, у повторнородящих - 1,5-2 см в час и продвижение плода по родовому каналу.
Выжидательная тактика помогает организму матери подготовится к родам, позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств. Параллельно проводится санация влагалища, наблюдение за состоянием матери и плода: взятие анализов крови, бактериологическое и бактериоскопическое исследования, термометрия, кардиотокография, УЗИ с допплерометрией.
При отсутствии эффекта от проведенного родовозбуждения в течение 4 часов решается вопрос об оперативном родоразрешении. Кесарево сечение также проводится при незрелой шейке матки.
При недоношенной беременности, как и при доношенной, чаще используется выжидательная тактика, что способствует дозреванию легочной ткани у плода. Однако в некоторых случаях приходится действовать активно. Показаниями к досрочному родоразрешению при ПИОВ являются:
Хориоамнионит;
-осложнения беременности: эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание плаценты;
-страдание матери и плода;
-развивающаяся активная родовая активность.
Профилактика
Снизить риск развития ПИОВ можно! С этой целью необходимо тщательно готовиться к беременности, обследоваться в плановом порядке, своевременно выявлять и лечить половые инфекции, полноценно питаться, использовать поливитаминные комплексы с витамином С, отказаться от вредных привычек, читать грамотную литературу и, конечно, позитивно мыслить.
Будьте счастливы и здоровы!
Всегда с вами,
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9)
Общая информация
Краткое описание
Дородовое излитие околоплодных вод - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки (1).
Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности .
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких . Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.
Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта , более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны .
Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д.
Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендации по их ведению.
Код протокола:
H-O-015 "Дородовое излитие околоплодных вод"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек
О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа
О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода
О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией
О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточненный
Классификация
| Клинический диагноз | МКБ-10 |
|
Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности при гестационном сроке с 22 до 27 недель |
О42; О42.0; О42.2; О42.1; О 42.9 |
|
«Излитие оклоплодных вод до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных недель беременности |
О42; О42.0; О42.2; О42.1; О 42.9 |
|
«Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» - при разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели беременности |
О42; О42.0; О42.2; О42.1; О 42.9 |
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкостью с характерным запахом, впоследствии - продолжающимися небольшими ее выделениями.
Физикальное обследование
При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции (2b) и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.
Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час.
2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.
3. Провести «нитразиновый тест» (15% ложноположительных ответов).
4. Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%).
5. Провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2b).
6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия.
Ведение ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности:
1. Перевод в акушерский стационар III уровня или, при отсутствии такового, в любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям.
2. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра).
3. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности - перевод в родильное отделение.
5. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней.
6. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды. Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.
Продолжительность выжидательной тактики зависит от:
1. Гестационного срока (в 22-31 неделю - ценна каждая неделя, в 32-34 недели - каждые 2-3 дня).
2. Состояния плода.
3. Наличия инфекции.
Признаки инфекции:
Лихорадка матери (>38° C);
Тахикардия плода (>160 уд./мин.);
Тахикардия матери (>100 уд./мин.) - все три симптома не являются патогномоничными;
Выделения из влагалища с гнилостным запахом;
Повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).
| Тактика | Риск | Преимущества |
| Активная |
1. Родовозбуждение: гиперстимуляция; увеличение частоты КС, боль, дискомфорт 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных 3. Развитие септических осложнений у матери |
Предупреждение инфекции |
| Выжидательная | Развитие инфекции |
1. Ускоряет созревание легких у плода. Реализация действия кортикостероидов 2. Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня. 3. Плод растет 4. Развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств |
Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению.
Ведение ДИВ при гестационном сроке 34-37 недель беременности
1. Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования).
2. Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов).
3. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ (см. выше).
4. Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удается.
| Тактика | Риск | Преимущества |
| Активная |
1. Родовозбуждение: гиперстимуляция; увеличение частоты КС; боль, дискомфорт 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных 3. Развитие септических осложнений у матери |
Предупреждение инфекции |
| Выжидательная | Развитие инфекции |
Развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств; Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня |
ДИВ при гестационном сроке более 37 недель беременности
Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность:
Почти у 70% - в течение 24 часов;
У 90% - в течение 48 часов;
У 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;
Почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности - инфекция гениталий (субклинические формы).
Ведение:
Возможны выжидательная и активная тактики. Пациентка и ее семья должны получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики - обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.
| Тактика | Риск | Преимущества |
| Активная |
1. Родовозбуждение: гиперстимуляция; увеличение частоты КС; боль, дискомфорт; дистресс плода 2. Развитие септических осложнений у матери |
Предупреждение инфекции |
| Выжидательная | Развитие инфекции |
Развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств |
Выжидательная тактика (до 24 часов безводного периода):
1. Без влагалищного исследования.
2. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа), при развитии родовой деятельности - перевод в акушерское отделение.
3. Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов - каждые 6 часов до родоразрешения.
При появившихся признаках инфекции - прекращение выжидательной тактики ведения и проведение мероприятий по скорейшему родоразрешению с учетом
Состояния плода.
Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода (3a)
Активная тактика:
1. Оценка состояния шейки матки при пальцевом влагалищном исследовании.
2. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) - показано использование простагландинов (только интравагинально).
3. При зрелой шейке матки - родовозбуждение возможно как простагландинами, так и окситоцином.
4. Оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита.
5. Антибиотикопрофилактики проводятся после 18 часов безводного периода. Антибиотикотерапии показаны только при наличии клинических признаков хориоамнионита.
Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению
и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике (1).
Ведение послеродового периода:
При отсутствии признаков хориоамнионита в родах антибиотикотерапии в послеродовом периоде не назначаются.
При наличии признаков инфекции назначается антибактериальная терапия.
Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры.
Лабораторные исследования:
1. На уровне приемного покоя - мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника»).
2. ОАК с подсчетом лейкоформулы. Кратность данного анализа каждые 12 часов, до родоразрешения.
3. ОАМ. В случае отсутствия патологических изменений (протеинурия, микроскопия) повторить в послеродовом периоде при выписке из стационара.
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Исследование на ВИЧ, RW.
6. В случае сочетания с соматической или акушерской патологией, утяжеляющей исход родов, необходимо дополнительно провести биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, коагулограмма).
Инструментальные исследования:
1. УЗИ плода с оценкой его биометрии, степени зрелости (при сроке гестации до 37 недель), объема околоплодных вод, доплерометрия (по показаниям).
2. Контроль температуры тела беременной каждые 4 часа (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).
3. Измерение АД, ЧСС беременной каждый час (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).
4. Контроль диуреза (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).
5. Контроль ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут или периодическая КТГ.
При излитии о\вод с примесью свежего мекония, при родовозбуждении окситоцином, при ведении родов на фоне ЭДА - непрерывный КТГ.
Показания для консультации специалистов
При наличии дополнительной акушерской или экстрагенитальной патологии, влияющей на исход родов, показана консультация профильного специалиста.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника»).
2. ОАК с подсчетом лейкоформулы.
4. Группа крови и резус фактор.
5. Исследование на ВИЧ, RW.
6. Биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, коагулограмма).
7. УЗИ плода.
Дифференциальный диагноз
| Симптомы | Индивидуальные симптомы | Диагноз |
|
Водянистые влагалищные выделения |
1.Внезапное сильное излитие или прерывистое истечение жидкости 2. Жидкость видна у входа во влагалище 3. Нет схваток в течение 1 часа от начала отхождения вод |
Преждевременный разрыв плодного пузыря |
|
1. Дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища после 22 недель беременности 2. Высокая температура\озноб 3. Боль в животе |
1. В анамнезе - отхождение вод 2. Болезненная матка 3. Учащенное сердцебиение плода 4. Легкое вагинальное кровотечение |
Амнионит |
|
1. Дурно пахнущие выделения из влагалища 2. В анамнезе нет указания на отхождения вод |
1. Зуд 2. Пенистые\творожные выделения 3. Боль в животе 4. Дизурия |
Вагинит\цервицит |
| Кровянистые выделения |
1. Боль в животе 2. Ослабление движения плода 3. Тяжелое, длительное вагинальное кровотечение |
Дородовое кровотечение |
|
Окрашенные кровью слизистые или водянистые из влагалища |
1. Раскрытие и сглаживание шейки матки 2. Схватки |
Срочные роды |
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
профилактика РДС плода в сроках до 34 недель, профилактика инфекции. В случае незрелости шейки матки - применить простагландины интравагинально с целью подготовки организма беременной к родам. С целью родовозбуждения - применение окситоцина или простагландинов в\в.
Немедикаментозное лечение:
режим №3, нет ограничений в приеме пищи и жидкости. Личная гигиена. Смена нательного белья 1-2 раза в сутки, смена подкладных каждый час.
2. Антибиотикопрофилактика в сроке с 28 до 37 недель гестации начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней (эритромицин в таблетках по 0,5 через 8 часов(1a).
Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов в случае ДИВ при сроке гестации более 37 недель - ампициллин 2 г в/в (предпочтительно) или в/м каждые 6 часов до родоразрешения.
При активной тактике ведения ДИВ антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита (ампициллин 2 г в/в через 6 часов (можно вводить до рождения ребенка) + гентамицин 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки после рождения ребенка; метрогил 500 мг через 8 часов). Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры.
3. Токолитики (гинипрал по 4 мл инфузионно на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 400 мл) при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов (2a).
4. С целью подготовки организма к родам, простагландины путем введения в задний свод шейки матки, например, препидил-гель (1).
5. Родовозбуждение - окситоцин (1).
Профилактические мероприятия ДИВ:
своевременная санация очагов инфекции у беременной.
Общий алгоритм
|
Срок гестации Мероприятия |
Менее 34 недель | 34-37 недель | Более 37 недель |
| Тактика | Выжидательная |
Выжидательная; Активная |
Активная; Выжидательная |
| Госпитализация |
Стационар III - II уровня |
Стационар III - II уровня |
Стационар II уровня |
|
Специфическая терапия |
Токолитики 48 часов, антибиотики до родов Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
ИнформацияС. М. Темкин, главный врач ГККП «Городской родильный дом №3» г. Астана. П. С. Инякин, заместитель главного врача ГККП «Городской родильный дом №3» г. Астана. О. А. Фекете, заведующая родильным отделением ГККП «Городской родильный дом №3» г. Астана. Прикреплённые файлыВнимание!
|
Излитие вод считается:
- ранним , если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия,
- преждевременным , если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток,
- запоздалым , если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым.
Причины
Точные причины раннего или преждевременного излития вод не известны. Однако у тех женщин, которые проходили подготовку к родам, такие случаи встречаются реже. Во многом это связано с эмоциональным состоянием женщины, ее умением расслабляться и общим настроем на благополучные роды.
Что делать?
В случае резкого отхождения вод, даже если схваток еще нет или они слабые и с большими интервалами, необходимо ехать в роддом сразу, не откладывая. Следует помнить, что чем больше времени прошло после отхождения вод, тем выше вероятность осложнений. Ведь плод более не защищен оболочками, и риск инфекции увеличивается.
Обязательно заметьте время, когда отошли воды. Обратите внимание на их цвет и запах. В норме воды прозрачные или слабо розовые, без запаха. Слегка зеленоватый, темно-коричневый или черный цвет околоплодных вод свидетельствует о том, что ребенок испытывает кислородное голодание и ему нужна срочная помощь. Необычный цвет вод связан с попаданием в них мекония (первородного кала), который выделяется из кишечника плода при гипоксии.
Течение родов
Обычно родовая деятельность развивается через 5-6 часов после разрыва плодных оболочек. Если вскоре после отхождения вод схватки не начинаются, их стимулируют.
Течение родов во многом зависит от готовности организма женщины (шейки матки) к ним, от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части плода. Если шейка матки готова к родам, преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному их течению.
Последствия
В ряде случаев преждевременное или раннее излитие околоплодных вод может приводить к:
- слабости родовой деятельности,
- затяжному течению родов,
- гипоксии плода,
- внутричерепной травме плода,
- воспалительным процессам плодных оболочек и мышц матки.
При запоздалом излитии вод врачи производят искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомию.
Подтекание или раннее излитие околоплодных вод – проблема многих беременных женщин. Отсрочка лечения часто представляет опасность, как для будущего ребенка, так и для матери.
Что такое околоплодные воды?
Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это прозрачная и бледно-соломенная на цвет жидкость, которая окружает плод, обеспечивая ему защиту и снабжение питательными веществами. Также она помогает в развитии мышечной и скелетной системы будущего ребенка.
Находятся околоплодные воды в плодном пузыре (амниотичекском мешке), стенки которого состоят из двух оболочек: амнион и хорион. Данные оболочки удерживают будущего ребенка в этом герметичном мешке, содержащем околоплодную жидкость. Наполняться ей пузырь начинает через несколько дней после зачатия. Ребенок будет регулярно выпускать небольшое количество мочи в амниотическую жидкость, начиная с десятой недели беременности (когда начинают работать почки).
Вместе с плацентой и пуповиной, это такая природная система поддержки жизни эмбриона.
Насколько они важны?
Амниотическая жидкость позволяет ребенку дышать должным образом. Он начинает глотать жидкость во втором триместре. Ее основная функция – защитить не рожденного ребенка от травмы.
Жидкость содержит необходимые питательные вещества, которые помогают в развитии пищеварительной системы плода, легких, мышц и конечностей. Это позволяет ребенку пинаться и двигаться без каких-либо помех. Она также обеспечивает защиту от инфекций.
Плод использует эту жидкость для многих функций. Уровень вод будет расти с каждым днем. Их количество увеличится с нескольких кубичных миллилитров до примерно тысячи по мере развития беременности, и достигает своего самого высокого уровня на тридцать шестой неделе. Затем количество начнет снижаться с тридцать восьмой недели до дня родов.
Преждевременная потеря амниотической жидкости – серьезная угроза для будущего ребенка и самой матери.
Что такое преждевременное излитие или подтекание околоплодных вод?
В норме спонтанный разрыв мембран и излитие околоплодных вод происходит во время родов, т.е. при полном или почти полном раскрытия шейки матки и присутствии регулярных схваток.
Если излитие (подтекание) вод происходит раньше, то такое состояние является преждевременным и относится к осложнениям беременности. В медицине это называют преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО). Это может произойти на любом этапе беременности и может быть как в виде потока жидкости, так и медленного подтекания. Эта проблема является частой причиной преждевременных родов или выкидыша, что зависит от срока.
Если преждевременный разрыв случается до 24-й недели, плод еще асболютно не способен выжить за пределами чрева матери. Но даже до 37-й недели это подвергает мать и плод большому риску осложнений.
Преждевременное излитие околоплодных вод – это проблема, которая часто игнорируется многими беременными женщинами. Излитие ощущается обычно как безболезненный поток жидкости, но может также проявляться в виде небольшой струи или незначительных выделений.
Симптомы
Может быть затруднительно определить, являются ли выделения из влагалища околоплодными водами, когда происходит не полный разрыв оболочек мешка, а трещины в них. Однако есть несколько различий.
Амниотическая жидкость:
- Обычно без запаха
- В основном прозрачная. Иногда может быть со слизью, прожилками крови или белыми выделениями
- Подтекает непрерывно. Время от времени имеет очень устойчивый поток
- Не возможно контролировать подтекание
- Приходится часто менять прокладки и нижнее белье, поскольку утечка устойчива
- Может возникнуть некоторый дискомфорт и спазмы
Возможно это не амниотическая жидкость, если:
- Присутствует желтый оттенок, как у мочи
- Запах как у мочи
- Внезапное подтекание, сопровождаемое движением ребенка в матке, но которое было кратковременным и прекратилось.
- Выделения имеют слизистую консистенцию, которая требует смены прокладок для гигиенических целей. Такая утечка не будет просачиваться через прокладки. Это признак того, что у вас просто .
Симптомы медленного подтекания
Можно говорить о подтекании околоплодных вод во время беременности, если:
- Вы замечаете внезапный поток жидкости, движущийся вдоль длины ваших ног
- Ваше нижнее белье мокрое
- Небольшое выделение жидкости или струйка
Причину небольшого подтекания может быть трудно определить. Поэтому лучше съездить и проконсультироваться с гинекологом по этому вопросу. Непрерывность потока указывает на подтекание.
На подтекание околоплодных вод также может указывать то, что вы продолжаете испытывать влажность даже после опорожнения мочевого пузыря.
Ранняя утечка околоплодных вод
Выкидыш – это потеря плода в ранние недели беременности. По данным Американской ассоциации по беременности, много выкидышей происходят в первые тринадцать недель. Около 10-25 % всех подтвержденных беременностей обычно заканчиваются выкидышем.
Важно распознавать признаки, поскольку это позволяет вам как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Важно обратить внимание на:
- Выделение серого или светло-розового вещества
- Излитие неожиданного большого количества жидкости
- Отхождение больших кусков тканей
- Розоватые выделения
По словам клиники Майо, выход ткани или жидкости во время ранней беременности может быть признаком выкидыша. Выделяющаяся ткань или жидкость может иметь или не иметь в составе никакой крови.
Вышеуказанные симптомы могут быть нормальными признаками гормональных изменений в вашем теле. Но также могут указывать на проблемы в течение беременности. Вы должны всегда поддерживать связь с вашим гинекологом.
Подтекание в средние беременности
Подтекание околоплодной жидкости на 16 неделе
Обычно воды отходят в начале родов. Любое подтекание, произошедшее ранее, считается преждевременным. Утечки, возникающие между 15 — й и 16 — й неделями, как правило, требуют срочной медицинской помощи.
Лечение включает:
- Постановка в медицинское учреждение для тщательного осмотра
- Проверка на вероятность выкидыша
- После некоторого наблюдения над вами, врач обсудит дальнейшие действия
Подтекание околоплодной жидкости во 2 триместре
Подтекание во втором триместре означает, что у вас есть разрыв амниотического пузыря. Разрыв может затянуться со временем, а может и не заживать.
Необходимо выполнить сканирование, чтобы определить, что может вызвать подтекание. Важно отметить, что во время беременности в организме происходит много различных и необычных изменений, поэтому трудно установить что нормально, а что нет.
Регулярные осмотры у гинеколога помогут будущей матерее быть спокойной. Некоторые тесты должны быть выполнены, чтобы установить, что стоит за просачивающейся околоплодной жидкостью.
Утечка околоплодной жидкости на 37-38 неделе
Если разрыв плодного пузыря происходит через 37 недель после последнего менструального цикла (так называемый гестационный возраст плода), то риски осложнений минимальны и схватки обычно начинаются вскоре после этого.
Но все равно такой разрыв является преждевременным и, как и более ранние случаи, может быть связан с такими факторами:
- Бактериальной инфекцией
- Случаи преждевременного отхождения вод при предыдущих беременностях
- Наличие дефекта в развитии вашего плода
- Инфекция во влагалище, матке или шейке матки.
- Плохие привычки, такие как курение, наркотики и злоупотребление алкоголем
- Напряжение плодного пузыря из-за большого ребенка или близнецов
- Плохое питание
- Предварительные операции в области шейки матки или матки
Тесты на подтекание
Правильней всего обратится к гинекологу, а он проведет осмотр и назначит необходимые тесты, чтобы подтвердить утечку околоплодных вод при наличии подозрений. Но также полезно будет иметь под рукой простые аптечные тесты, чтобы перестраховаться или успокоить себя. Они могут иногда дать ложнопложительный результат, но при правильном использовании не должны дать ложноотрицательный.
Тест полоски ph
Лакмусовые полоски – самый простой и дешевый тест. Можно для экономии даже применить полоски, предназначенные для аквариумной воды
Для определения подтекания вод в домашних условиях можно использовать лакмусовые тестовые полоски, которые продаются практически в каждой аптеке и имеют доступную цену. Лакмусовая бумага помогает установить уровень pH подозрительных выделений.
Полоска прикладывается к вагинальной стенке после открытия, и затем покажет уровень кислотности (pH). Нормальный вагинальный pH составляет от 4,5 до 6,0. Амниотическая жидкость имеет более высокий уровень – от 7,1 до 7,3. Поэтому, если оболочки мешка разорваны, pH образца вагинальной жидкости будет выше, чем обычно. На это укажет изменение цвета полоски, которое нужно сравнить со шкалой, идущей вместе с тестом. Повышенный уровень кислотности будет свидетельствовать о том, что у вас есть инфекция или протекают околоплодные жидкости.
Тест полоски для определения pH воды в аквариуме также подойдут для теста на подтекание околоплодных вод, при этом стоят они могут дешевле.
Нитразиновый тест
Самый распространенный вид тестов. Цена за один тампон от 2 дол.
Популярными марками являются такие, как AmnioTest, Amnicator. Он требует нанесения капли жидкости из влагалища на бумажные полоски, содержащие в качестве индикатора нитразин – вещество, более чувствительное, чем лакмус. В продаже такие тесты имеются в форме специальных тампонов или прокладок, облегчающий его проведение.
Индикатор меняет цвет в зависимости от кислотности жидкости. Они станут синими, если pH больше 6.0. Это означает, что с высокой вероятностью оболочки пузыря разорвались.
Однако этот тест тоже может дать ложноположительные результаты. Если кровь попадает в образец или присутствует инфекция во влагалище, то уровень кислотности может быть выше, чем обычно. Мужская сперма также имеет более высокий pH, поэтому недавнее интимная близость может повлиять на результат.
Тест на альфа-1-микроглобулин
Самый точный, но и самый дорогой тест – более 30 долларов
Это современный и более точный тест, но стоимость его в разы дороже (более 30 долю). Он также не требует специальных лабораторных условий, но чаще его проводит акушер-гинеколог в амбулаторных условиях. Суть заключается в обнаружении такого биомаркера, как плацентарный альфа-1-микроглобулин. Это вещество содержится в амниотической жидкости и не присутствует в норме во влагалище. Для взятия образца применяется тампон, который затем помещается в пробирку со специальной жидкостью, а после на его место туда кладут тестовую полоску. По результатам количества проявившихся на ней полосочек (1 или 2) можно с точностью до 97% сказать о наличии подтекания околоплодных вод.
Другие тесты, которые могут провести в больнице
Так называемый симптом «папоротника» – следы на слайде микроскопа после высыхания околоплодных вод. После высыхания мочи таких следов нет
Осмотр жидкости под микроскопом. Если происходит подтекание, то амниотическая жидкость, смешанная с эстрогеном, при высыхании из-за кристаллизации соли создаст симптом «папоротник» (будет напоминать его листья). Для проведения несколько капель жидкости размещают на слайде микроскопа для исследования.
Тест с красителем. Вводят специальный краситель в амниотический мешок через брюшную полость. Если оболочки разорваны, окрашенная жидкость будет обнаружена во влагалище в течение 30 минут.
Тесты для измерения уровней химических веществ, которые присутствуют в амниотической жидкости, но не во влагалищном секрете. К ним относятся пролактин, альфа-фетопротеин, глюкоза и диаминоксидаза. Высокие уровни этих веществ означают, что произошел разрыв.
Околоплодные воды, моча или вагинальные выделения?
Из влагалища может выходить три основных вида жидкости: , моча и околоплодные воды. Отмечая различия между ними, можете воспользоваться следующими подсказками для определения одной из них.
Подтекание околоплодных вод
Оно будет обладать следующими свойствами:
- Может содержать прозрачные или беловатые слизистые пятна
- Без запаха и цвета. В некоторых случаях может иметь сладковатый запах
- Наличие кровавых пятнышек
- Не имеет запаха мочи
Постоянное выделение означает, что жидкость действительно амниотическая.
Моча
Моча обычно имеет следующие свойства:
- Аммиачный запах
- Темный или чистый желтоватый цвет
Утечка мочевого пузыря будет происходить в основном во втором и третьем триместре. Плод уже будет давить на мочевой пузырь на этих сроках.
Вагинальные выделения
Вагинальные выделения во время беременности также не редкость. Обладают следующими свойствами:
- Запах может присутствовать или не присутствовать. Однако они не обладают запахом аммиака, схожим на мочу
- Могут быть желтоватыми или беловатыми
- Имеют более плотную консистенцию, чем у мочи или амниотической жидкости (Пока оценок нет)
Что делать при излитии околоплодных вод
Излитие околоплодных вод - это закономерное явление в процессе родов, но иногда амниотическая жидкость начинает подтекать преждевременно. И это может стать большой проблемой, в случае недоношенной беременности.
Каждая будущая мама должна знать симптомы излития околоплодных вод - их трудно не заметить. Из влагалища начинает обильно выделяться прозрачная, а иногда зеленоватая (в случае кислородного голодания плода) или кровянистая (при травме шейки матки или отслойки плаценты) жидкость. Интенсивность выделений может быть различной. Если надрыв околоплодного пузыря, где находится ребенок и все оболочки, произошел в области дна матки (сверху), то излитие околоплодных вод признаки имеет не такие яркие. Женщины могут принимать амниотическую жидкость за мочу или вагинальные выделения. Дополнительные признаки подтекания вод - их выделение при натуживании, а также при движении.
Если подозревается преждевременное излитие околоплодных вод - лучше всего незамедлительно обратиться к врачу. Если считаете, что подозрения необоснованны, дело происходит ночью, далеко добираться до врача - можно купить в аптеке специальную гигиеническую прокладку, которая является самым удобным тестом для диагностики подтекания вод. Главное, строго следовать инструкции. Однако данный тест по информативности уступает тому, для проведения которого берется мазок из влагалища. Но такой тест сделать, по понятным причинам, может только врач.
Что делать, если у беременной отошли околоплодные воды - нет никаких сомнений что это они? Про срочный визит к врачу или в отделение скорой помощи - это понятно. Затем врачи проведут небольшое обследование для того, чтобы узнать как чувствует себя ребенок. Обычно бывает достаточно УЗИ. Если срок беременности около 22 недель и менее, то пробовать сохранять ребенка не имеет смысла. Продолжительная антибиотикотерапия, которая необходима в качестве профилактики инфицирования, может плохо сказаться на здоровье матери и ребенка, да и слишком длительный период необходим, чтобы доносить ребенка до срока, после которого он сможет родиться жизнеспособным с большими шансами на здоровую жизнь. Поэтому врачи такую беременность прерывают.
Если это срок, скажем, 32 недели, то врачи делают все возможное, чтобы пролонгировать беременность и одновременно с этим проводят медикаментозную терапию, которая ускоряет созревание легких ребенка, то есть дает гарантию того, что малыш сможет дышать самостоятельно после своего преждевременного рождения.
Если срок гестации 36 недель и более, беременность обычно не пролонгируют. Особенно в том случае, если имеет место не подтекание, а именно излитие амниотической жидкости. Гарантировано безопасно родить женщина может при безводном промежутке менее 12 часов. И если после того, как происходит излитие околоплодных вод, у женщины не начинаются схватки, врачи проводят стимуляцию родовой деятельности. Проводят лечебные мероприятия для ускорения созревания шейки матки, то есть готовят ее к родам, после чего при помощи лекарственных средств запускают схватки.
Спровоцировать преждевременный разрыв плодного пузыря могут различные инфекционные заболевания, а также физические нагрузки и механические воздействия.
