Кесарево при тазовом предлежании. Почему тазовое предлежание плода считается опасным, какие причины его вызывают и как протекают роды? Тазовое предлежание всегда ли кесарево

Только 5% будущих мамочек слышат от наблюдающего врача, что плод находится в тазовом предлежании. Это такое состояние, когда малыш упирается в кости таза женщины не головкой, как обычно, а ножками или попой.

Из этих 5% случаев практически 95% деток разворачиваются к моменту родов. Причём произойти это может как на 30-ой, так и на 39-ой неделе беременности. А вот оставшиеся 5% мам должны быть готовы к тому, что роды при тазовом предлежании могут оказаться достаточно сложными. Почему?

Роды при тазовом предлежании малыша могут пойти по самому непредсказуемому сценарию, поэтому врач должен предвидеть любой из них. Роженица также должна заранее знать о возможных осложнениях, которые могут начаться в этот ответственный момент:

родовая слабость: попа и ножки ребёнка не так давят на родовые пути женщины, не обладая той силой, которую имеет голова, в результате чего матка сокращается вяло, шейка не раскрывается, процесс родов может затянуться на неопределённое время;
травмы головы: головка плода может запрокинуться;
травмы половых органов мальчика: мошонка очень часто защемляется при таком положении дел;
гипоксия: чаще всего в таких случаях происходит пережатие пуповины, а это чревато для малыша нехваткой кислорода (читайте подробнее про );
инфекции: ещё до схваток ножки или пуповина могут просто вывалиться из матки, что чревато инфицированием ребёнка и матери.

При недоношенной беременности все эти осложнения обостряются, их риск очень велик. Но если учесть все осложнения при тазовом предлежании плода и следовать предписаниям врача, можно существенно облегчить и сам процесс родов.

Как протекают роды при тазовом предлежании?

Все беспокоятся и переживают: как же будут происходить сами роды, если ребёнок так и не развернулся и находится в тазовом предлежании? Если было принято решение рожать естественным путём, роженицу ждёт следующее.

Лечь нужно на тот бок, к котором развёрнута спинка малыша.
Когда ножки или попка ребёнка показываются, промежность врачи разрезают во избежание травм головки.
В тот момент, когда ребёнок показался уже до пупка, врачи внимательно следят за его сердцебиением: если роды при этом приостанавливаются, вводят стимулирующие препараты во избежание гипоксии.
После рождения женщине вводят препараты, предупреждающие ранние послеродовые кровотечения.

Во многом успешность родов зависит от того, правильное ли решение было принято врачом о своевременном кесаревом сечении.

Кесарево сечение при тазовом предлежании

О кесареве сечении при тазовом предлежании сегодня не утихают споры. Кто-то высказывается «за» эту меру, кто-то выступает только за естественность родового процесса. Кесарево сечение может быть в таком случае плановым и экстренным. Плановая процедура проводится, когда врач уверен, что при родах не избежать осложнений. Об этом решении доктор уведомляет свою пациентку заранее, и в определённый день проходит назначенная операция. Экстренное кесарево сечение проводится в том случае, если осложнения возникли уже в ходе естественных родов. Главным преимуществом кесарева является исключение осложнений: малыш гарантированно не получит никакие травмы, да и маме будет спокойнее, что всё пройдёт в плановом режиме. К недостаткам данной процедуры при тазовом предлежании относят:

возможно попадание инфекции в оперируемую брюшную полость во время родов;
есть риск затруднённости лактации в первые после родов дни;
в последующие роды могут возникнуть серьёзные проблемы;
организм зачастую пребывает в стрессовом состоянии, так как процесс родовой деятельности происходил не естественным путём;
у девочек есть риск развития вульвовагинита, так как не происходит перенос микрофлоры влагалища.

Несмотря на то, что роды при тазовом предлежании плода всегда несут в себе долю опасности и отмечаются как сложные, многое будет зависеть от будущей мамы и врачей. Опытный акушерский персонал, врач-профессионал, вовремя принятое решение о кесаревом сечении, грамотное и спокойное поведение роженицы - вот основные слагаемые успешной родовой деятельности даже при неправильном предлежании.

Кесарево сечение – это хирургическая операция, в ходе которой ребенок рождается через разрез передней брюшной стенки и матки. В древности она выполнялась только на умершей женщине, для спасения ее живого ребенка.

Техника операции усовершенствовалась, а с приходом в акушерство антибиотиков осложнения стали встречаться все реже.

Интересно! Сегодня, благодаря современным технологиям, кесарево сечение выполняют до 5-6 раз, но при каждой последующей операции риск осложнений увеличивается.

Почему сегодня все чаще выполняют плановое кесарево при тазовом предлежании плода?

Тазовое предлежание – это когда ребеночек лежит в матке вниз ягодицами, или ножками. Во время естественных родов первыми по родовым путям продвигаются ягодицы или ножки, которые по объему меньше, чем головка, с рождением которой возникают трудности, что приводит к неблагоприятным последствиям для ребеночка.

Таким как травма спинного и головного мозга, печени, селезенки, надпочечников, плечевого сплетения, кивательной мышцы, тазобедренных суставов. У женщин чаще наблюдаются разрывы матки, шейки матки, влагалища.

Итак, если у вас диагностировали тазовое предлежание, то в 38-39 недель планово направят в отделение патологии беременности. Там проведут полное обследование и окончательно определяться: естественные роды или кесарево сечение.

Кесарево сечение при тазовом предлежании стоит выполнить если:

ребеночек лежит вниз ножками (ножное предлежание) или ножками и ягодицами одновременно – сидит на корточках (смешенное ягодичное предлежание). С началом родовой деятельности и излитием околоплодных вод может выпасть ножка плода или пуповина;
задний вид (ребенок обращен спиной к задней стенке матки), разгибание головки плода и запрокидывание ручек. В этих случаях роды будут затяжными. После рождения ягодиц головка входит в полость таза, и пуповина оказывается зажатой между головой и костями таза. В таком состоянии ребенок может прожить не более 5 минут;
узкий таз и крупный плод (при тазовом предлежании крупным плодом считается плод более 3600 гр.). Роды через естественные родовые пути не возможны, т.к. размеры таза меньше размеров плода;
пороки развития матки, например двурогая матка, перегородка в матке, миома: для рождения ребенка могут возникнуть препятствием. Во время кесарева миому и перегородку скорее всего удалят;
возраст первородящей более 30 лет или до беременности женщина страдала бесплодием. Здесь можно думать о гормональных нарушениях. У таких женщин в родах может развиться слабость родовой деятельности, что потребует экстренной операции;
преждевременные роды до 37 недель и вес плода менее 2500 кг;
переношенная беременность более 40 недель;
хроническая гипоксия плода.

В этих случаях у ребенка недостаточно внутренних резервов, чтобы благополучно преодолеть процесс родов:

вы ждете мальчика (выпадение мошонки между ножек в родах приводит к раздражению рецепторов и преждевременным дыхательным движениям);
у вас двойня, и первый плод в тазовом предлежании.

Если вы решили рожать сами, в родах могут возникнуть ситуации, требующие экстренного кесарева сечения:

воды излились до полного открытия шейки матки, это может привести к выпадению пуповины или ножки плода;
слабость родовых сил. Для благополучных родов в тазовом предлежании нужны хорошие схватки;
гипоксия плода;
выпадение пуповины.

Однако, кесарево при тазовом предлежании также имеет свои осложнения:

повреждение кишечника, мочевого пузыря, матки, яичников, маточных труб;
кровотечения;
инфекция;
ранение предлежащей части плода;
тромбозы;
спайки брюшной полости;
травма плода из-за трудностей при его извлечении.

Кесарево сечение противопоказано, если плод мертвый или если имеет пороки развития не совместимые с жизнью, а также при наличии инфекции у пациентки.

Решение принято!

Итак, анализы сданы, вы дали согласие на операцию.

Вас консультирует врач-анестезиолог: если нет противопоказаний, будет предложена спинномозговая анестезия. Это значит, что во время операции вы будете в сознании и сможете услышать первый крик своего ребенка и увидеть его сразу же после рождения.

За день до операции на обед съешьте суп и чай. Ужин отменяется. Вечером примите гигиенический душ, не удается уснуть — можно выпить снотворное. Утром делают очистительную клизму.

За час до операции акушерка сделает пермедикацию – укол снимает тревогу, облегчает введение в наркоз, переоденет вас в стерильное белье, промоет влагалище и поставит мочевой катетер для контроля количества и качества мочи во время операции.

В операционной, дабы женщина расслабилась, зачастую играет музыка. Там вас уложат на операционный стол, если на спине лежать тяжело, попросите подложить валик под правый бок. Как только ребенок родиться дышать станет легче.

Кесарево сечение длиться 40-50 мин. Передняя брюшная стенка разрезается в зоне бикини поперечным разрезом длиной около 12 см и ушивается косметическим швом, которого через 6 месяцев почти не видно.

Важно! Но если у вас ранее была операция, и остался продольный рубец от пупка к лобку, то повторно пойдут по нему, также не повезет полным женщинам и тем, у кого в зоне бикини есть гнойничковые заболевания кожи.

Если вы в сознании, то уже через 3-5 минут от начала операции сможете увидеть своего ребенка. После трогательного момента знакомства со своим малышом, акушер-гинекологи будут ушивать матку и ваш живот еще около получаса.

Вас переведут в реанимацию. Первые два часа каждые 15 минут, дальше реже, будут проверять, как сокращается матка, процедура болезненная, но необходимая, на живот положат грелку со льдом.

Каждые три часа будет измеряться давление, пульс и температура. Обязательно назначат антибиотик, обезболивающее, препараты ускоряющие сокращение матки. Вставать можно через 10-12 часов, чем раньше вы это сделаете, тем быстрее восстановитесь после операции.

Первые сутки голод, на второй день можно съесть куриный не жирный бульон, воду без газа, чай без сахара. Должны начать отходить газы, и перистальтировать кишечник, если вы этого не чувствуете, скажите врачу.

На 3-4 сутки будет стул. До этого времени следует соблюдать диету, исключив еду вызывающую вздутие кишечника. Ребенка отдадут, как только вас переведут из реанимации в общую палату, и вы сможете вставать.

Все лекарства, которые назначаются после кесарева, совместимы с кормлением грудью. Если врач назначит что-то еще, вас об этом проинформируют.

На пятые сутки снимут швы. Если у вас нет осложнений, и с ребенком все в порядке, то на 5-7 сутки вы вернетесь домой вместе со своим малышом.

После кесарева 2 месяца необходим бережный режим: не поднимать тяжести, не жить половой жизнью, не посещать сауны, бассейн, тренажерный зал, мыться только под душем.

Важно! Следующую беременность можно планировать не ранее чем через год.

В современной медицине существуют методики щадящих родоразрешений женщин, эмбрион которых находится в нетипичных предлежаниях. Одной из таких методик является кесарево сечение при тазовом предлежании. В большинстве случаев операция выполняется в плановом порядке, однако могут возникать и ургентные ситуации.

Кесарево сечение. Положительные стороны и недостатки операции

Кесарево сечение – это хирургический способ для извлечения младенца через стенку брюшины и матку при помощи разреза. Сегодня кесарево сечение делается довольно часто. Общемировая статистика представляет цифру 30% по частоте проведения такой операции для родоразрешения. Решаются на хирургическое разрешение в случаях высокой опасности для жизни матери и ребенка.

Известно два типа кесарева сечения:

классическое или корпоральное (внешний разрез брюшины по вертикали с поперечным разрезом матки);
разрез нижнего маточного сегмента (поперечный дугообразный разрез прямо над лобковой частью с поперечным или продольным разрезом матки).

Разрез проводят по вертикальной или горизонтальной линии. После послойного разреза брюшной стенки приступают к поперечному разрезу матки. Далее делают захват тазового конца и извлекают новорожденного. Следующим этапом операции становится закрытие матки и наложение внутренних и наружных швов.

Перед операцией применяют один из двух типов анестезии: общий или эпидуральный. Общий наркоз вводит роженицу в состояние сна, при котором она ничего не чувствует. Эпидуральный наркоз обезболивает только нижнюю часть туловища. С целью безопасности жизни матери врачи стараются решить вопрос родоразрешения более бережным способом. «Плюсов» у такой анестезии несколько:

женщина находится в сознании;
сразу после появления младенца мать может с ним контактировать;
«тяжелый» анестетик не поступает в кровь матери и не оказывает воздействия на плод;
отсутствуют осложнения у матери после выхода из наркоза.

Положительные моменты в кесаревом сечении для материнского организма также стоит учитывать. К сожалению, большинство современных женщин не отличаются «богатырским» здоровьем, особенно это касается жительниц промышленных мегаполисов.

Докторам часто приходится прибегать к стимулирующим мероприятиям для начала родоразрешения. Поэтому нередко принимается решение о кесаревом сечении во имя спасения здоровья матери и новой жизни. Положительные моменты при таком родоразрешении также имеют место быть:

младенец не повреждает родовых путей матери, как при естественном выходе из утробы;
легкие не заполняются выдавливаемой жидкостью при сжатии грудной клетки, когда плод выходит через родовые пути;
младенец не переживает «родовой стресс».

Кесарево сечение – своеобразная «перестраховка» от негативных осложнений в результате патологических родов. Как таковых противопоказаний к данному методу родов не существует.

Показатели плановой операции при тазовом предлежании плода

Современные методы исследования особенностей «поведения» внутренних органов беременной женщины и её эмбриона дают возможность доктору наблюдать наиболее полную картину течения гестации.

Ультразвуковое исследование сопровождает любое течение беременности уже много лет во всех странах мира. УЗИ и профессиональная пальпация живота женщины позволяют выяснить положение эмбриона в матке и вероятный способ его выхода наружу. Выяснив, что плод имеет тазовое предлежание, доктор принимает решение о кесаревом сечении. Без операции не обойтись, когда выявлены следующие типы предлежания:

головка запрокинута назад;
задний вид тазового расположения;
плод сидит в матке, опираясь на ножки как будто присев на корточки;
плацента расположена слишком близко к шейке матки;
поперечное расположение плода в матке.

Каждая из этих патологий представляет высокую степень опасности для эмбриона и будущей матери. Подобные варианты предлежаний могут спровоцировать гибель еще не родившегося младенца. Также высока вероятность получения тяжелых увечий и смерти в процессе родоразрешения, протекающего традиционным способом.

Доктора, обнаружившие патологию, собираются на консилиум и принимают решение о проведении кесарева сечения.

Возможные опасности для женщины с тазовым предлежанием

Рожать «искусственным» способом женщине приходится во избежание развития тяжелых патологий у младенца и его матери. Довольно часто при диагностировании предлежания плаценты по мере увеличения матки может произойти самостоятельная «перестройка» плацентарной мембраны и занятие ею правильного положения. Подобные анатомические проявления могут стабилизироваться непосредственно накануне родов. Однако в критический момент, когда плацента полностью перекрывает выход из матки, кесарево сечение проводят в обязательном порядке.

Перевернутый эмбрион, когда его тазовая область повернута к влагалищу матери, имеет возможность выйти при родах «естественным» способом. В большинстве случаев младенец самостоятельно переворачивается, и роды протекают безопасно как для матери, так и для новорожденного. Кесарево сечение при таком предлежании проводится исключительно в экстренных случаях.

Большую опасность представляют попытки доктора развернуть эмбрион в нужное положение. Не так давно некоторые акушеры практиковали подобное мероприятие. Делать перевороты плода вручную крайне опасно – это может принести ему тяжелые увечья.

Родоразрешение при тазовом предлежании эмбриона может развиваться по самому непредвиденному сценарию. Доктору придется учитывать все нюансы. Накануне родов с женщиной следует провести разъяснительную беседу и предупредить о возникновении возможных осложнений, стараясь не напугать её. Речь стоит вести о следующем:

Родовая слабость. Тазовая область и ножки плода не имеют достаточной силы для надавливания на родовые каналы матери, как это делает голова. В результате этого матка не может правильно сокращаться, а шейка не раскрывается. Такие роды могут длиться часами и привести в конечном итоге к гибели матери и еще не родившегося ребенка.
Травмы головы эмбриона. Запрокинутая голова плода может быть повреждена вследствие непредвиденных травм. Ребенок при этом может появиться на свет мертвым либо с тяжелыми аномалиями.
Повреждения половых органов у эмбриона мужского пола. При тазовом предлежании высока вероятность защемления мошонки и даже омертвения всей нижней части тела.
Вероятность развития воспаления слизистой оболочки влагалища у эмбриона женского пола. Кесарево сечение при тазовом предлежании девочек, в отличие от мальчиков, грозит меньшими опасностями ввиду анатомических особенностей половых органов. Однако повышается риск развития вульвагинита ввиду отсутствия переноса микрофлоры влагалища.
Гипоксия. При пережатии и перекручивании пуповины плод не получает достаточного количества кислорода, что может привести к последующей асфиксии и гибели.
Присутствие инфекций в мочеполовой системе матери. Также возможно подселение инфекций новорожденному при его выпадении из матки.

Когда младенец появляется на свет недоношенным, все осложнения тазового предлежания имеют свойство резко обостряться. Однако преждевременно паниковать не стоит. Опытные специалисты постараются исключить угрозы, а самой беременной необходимо внимательно выполнять все рекомендации медперсонала.

Виды кесарева сечения при предлежании плода

Следует понимать, что тазовое предлежание эмбриона не является окончательным показанием к хирургическому родоразрешению. До 32-ой недели беременности предлежание плода диагностируется у 40-50% женщин. Только тщательное наблюдение за женщинами, которых определяют в эту группу риска, поможет врачу своевременно выявить тех, кому операция при родах будет необходима.

Для выявления типа предлежания акушеры проводят следующие обследования:

Плановое кесарево сечение выполняют, как правило, на 38-39-ой неделе гестации. Операция неизбежна при следующих состояниях:

Обнаружение слишком узкого таза. У многих девушек наблюдаются аномальные анатомические особенности тазовой области. Возможны случаи, когда сужение просвета родовых каналов происходит как следствие опухолевых процессов или рубцеваний после предыдущих родов.
Пороки развития матки. К примеру, двурогая матка, наличие в ней перегородок или новообразований. После родов с подобными патологиями матку принято удалять.
Ножной вид тазового предлежания. При этой аномалии возрастает риск затяжного течения родоразрешения, продолжительного периода после отхода околоплодной жидкости и замедленного раскрытия шейки матки.
Задний (разгибательный) вид тазового предлежания. Подобная патология представляет большую угрозу для жизни женщины, особенно, когда беременность наступила впервые.
Слишком большой (более 3,5 килограмм) либо аномально низкий (менее 2 килограмм) вес эмбриона.
Очень низкое предлежание плаценты, когда перекрывается шейка матки.
Осложнения беременности на поздних сроках. Ими могут выступать гестоз, фетоплацентарная недостаточность и обострения хронических заболеваний беременной.
Тяжелое протекание и родоразрешение предшествующих беременностей.
Использование ЭКО в зрелом возрасте. Важен также возраст первородящей женщины.
Гормональные нарушения в организме женщины. Причин дестабилизации гормонов в организме множество. Наибольшую опасность представляют препараты, применяемые женщиной до зачатия во избежание нежелательной беременности. Многие средства имеют свойства к накоплению в организме, что и приводит в дальнейшем к гормональным сбоям в зрелом возрасте.
Вынашивание двойни в тазовом предлежании. Крайне опасный случай, требующий незамедлительных мероприятий со стороны доктора.
Вынашивание эмбриона мужского пола. В таких случаях высок риск переохлаждения мошонки, что приводит к резким дыхательным движениям с последующей асфиксией плода и к возможной его гибели.

Плановое кесарево сечение позволяет провести необходимую медикаментозную подготовку матери и будущего младенца, что позволит свести риски послеоперационных осложнений к минимуму.

На каком сроке делают кесарево сечение

Наблюдающий беременность доктор, исходя из общего состояния женщины, принимает решение о сроке, когда необходимо ложиться в дородовое отделение для проведения «сохранения» с последующей операцией.

При постановке диагноза «тазовое предлежание эмбриона» женщину кладут в стационарное отделение. Акушеры рекомендуют постельный режим и снижение физической активности с 37-ой недели беременности. Пребывая в стационаре, беременная надежно защищена, ведь её ежедневно осматривают доктора, адекватно реагируя на любые изменения работы внутренних органов и формирование эмбриона.

К сожалению, кесарево сечение не дает абсолютной гарантии безопасности матери и её будущему ребенку. Наиболее часто встречаются послеоперационные осложнения:

запрокидывание головы после выхода наружу;
недоношенность;
слишком большой вес;
задержки в развитии;
гипоксия;
нарушения работы сердца и органов дыхания.

Опасность могут представлять не ко времени отошедшие околоплодные воды и непредвиденные перемещения женщины после этого.

Идеальным разрешением ситуации при беременности с тазовым предлежанием, конечно, считается проведение операции, которая протекает запланировано. После докторского консилиума определяется более точная дата проведения кесарева сечения. Также определяется тип анестезии.

Как бы ни складывались обстоятельства на протяжении эмбрионального развития, женщине и её близким не стоит поддаваться излишней панике. Повышенная тревога и постоянные обсуждения сложившейся ситуации могут лишь усугублять положение вещей. Беременная становится восприимчивой к любым переменам, даже положительного характера.

Дав согласие на хирургическое родоразрешение, следует учитывать все возможные риски, поскольку это всё-таки операция со всеми вытекающими из неё последствиями. Анестезии в данном случае не избежать. А выход из наркоза всегда причиняет стресс организму. Близкие люди должны поддерживать роженицу до и после операции. Крайне важно создать атмосферу взаимопонимания и гармонии, чтобы женщина могла расслабиться и чувствовать себя защищенной.

Как бы не протекала беременность, главное помнить о том, что нужно доверять своему доктору, четко следуя всем его предписаниям, не стесняясь задавать беспокоящие вопросы. Квалифицированный специалист всегда придет на помощь, помогая беременной сохранить спокойствие и избежать осложнений.

Послеоперационные швы будет заживать не так быстро, как того хотелось бы. В этот период нельзя поднимать тяжести, переедать, а малыша кормить следует, поддерживая дополнительными приспособлениями или при помощи близких.

Женщины, пережившие в своей жизни кесарево сечение, боятся планировать новую беременность. Конечно, имеется ряд объективных причин для отказа, но следует довериться опытному доктору, который оценит состояние организма женщины и подведет окончательный итог.

После кесарева сечения остаются швы на стенках матки и брюшной полости, которые могут расходиться при повторной беременности. Если женщина склонна к полноте, а также имеет ряд проблем со здоровьем, к примеру, сахарный диабет, гипертонию, болезни кишечника, последующее зачатие желательно исключить. Скорее всего, таким женщинам после кесарева сечения доктор предложит отказаться от новой беременности.

За час до операции проводится премедикация – инъекция, снижающая тревожность и облегчающая введение анестезии. В частных клиниках к процедуре кесарева сечения подходят с особенным вниманием. В операционной часто включают релаксационную музыку, а при необходимости медперсонал подкладывает роженице дополнительные валики, чтобы облегчить её расположение на операционном столе.

В срок в 97-99% случаев дети рождаются головкой. Это означает, что на момент родов плод размещен в полости матки головой вниз, и такое положение плода называется головным (кефалическим) предлежанием. Необходимо заметить, что до 32 недель до 7-15% плодов размещены в матке ягодицами или ногами вниз. Ребенок постоянно меняет свое положение в матке до 34-36 недель, поэтому, если у женщины не обнаружили головное предлежание до 36 недель, переживать не нужно. После 36 недель количество околоплодных вод уменьшается, поэтому менять положение в полости матки для плода становится труднее. Тем не менее только 1-3% детей рождается в ягодичном или ножном предлежании, когда из родовой щели первыми появляются ягодицы или ноги.

Нередко приходится слышать от беременных женщин, что еще задолго до родов, если у них обнаружено тазовое предлежание, женщины заблаговременно готовятся к кесареву сечению. Хотя частота кесарева сечения выше у таких беременных женщин, однако ягодичное или ножное предлежание не являются абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. Проблема состоит в неопытности медицинского персонала и их нежелании вести такие роды. И это проблема международного масштаба: все меньше врачей и акушерок умеют правильно вести роды у женщин с тазовым предлежанием. Отсюда и повсеместное увлечение плановыми кесаревыми сечениями.

До 50% женщинс тазовым предлежанием могут рожать естественным путем, и 80% из них рожает без всяких осложнений. ВОЗ и другие профессиональные медицинские организации поднимают вопрос снижения уровня кесаревых сечений, в том числе плановых, в отношении тазового предлежания.

Пока ребенок находится в полости матки, тазовое предлежание ничем не отличается от головного. Проблемы обычно возникают в родах. А так как тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, то частота осложнений в таких родах выше, как и смертность и заболеваемость новорожденных выше. Если при головном предлежании головка выполняет функцию «клина-пресса», расширяя родовые пути для прохождения тела и его частей, то при тазовом предлежании ягодицы – это мягкая часть тела ребенка, и по размерам меньше головки. Поэтому в 1-5% (при преждевременных родах чаще) случаев таких родов головка может «застрять» в родовых путях, когда ножки и тело уже рождены, и вызвать серьезные осложнения, как у ребенка, так и у матери.

Другим серьезным осложнением является запрокидывание ручки или ручек за голову, что может привести к затруднению продвижения ребенка по родовым путям, а также повреждению плеча и нервного плечевого сплетения. Предотвратить такое осложнение родов можно в большинстве случаев правильным ведением родов: медленным, осторожным выниманием плода. В редких случаях может быть повреждение шеи ребенка с повреждением спинного мозга, что связано с тем, что голова при тазовом предлежании может быть разогнута, и это приведет к ее плохому вставлению в полость малого таза.

Довольно часто (в 7.5% случаев) опасным осложнением является выпадение пуповины, что чаще наблюдается при ножном предлежании. Пуповина может быть повреждена при родах, а также зажата телом ребенка, что может привести к острой гипоксии и даже смерти малыша.

Большинство детей поворачивается головкой вниз самостоятельно, без всякого вмешательства женщины и врачей. Как упоминалось выше, к концу беременности только у 1-3% женщин ребенок внутри матки размещен вниз ягодицами. Если ребенок рождается преждевременно, то шанс родов ягодицами или ножками намного выше, чем при нормальных родах.

Существует немало техник, с помощью которых врачи и женщины пытаются повернуть плод вниз головой. Некоторые техники безопасны, но и весьма малоэффективны. Другие же являются определенным видом оперативного вмешательства и выполняются в больничных условиях.

Обычно попытки повернуть плод головкой вниз проводят в 32-37 недель, когда двигательная активность плода более упорядочена, и он реже меняет свое положение тела, хотя активно производит движение ручками и ножками. К 37 неделям количество околоплодных вод уменьшается, поэтому позже провести поворот плода на головку с помощью специальных упражнений или маневров трудно, и может быть сопряжено с рядом опасных осложнений.

Перед любой попыткой поворота плода на головку важно исключить пороки развития плода, так как частота тазового предлежания у плодов с пороками развития выше, чем у нормально развитых детей. Для этого проводится тщательное анатомическое УЗИ плода.

Все техники поворота можно разделить на медицинские и натуральные (естественные). К медицинским относят внешний поворот плода на головку, а также метод Вебстера. К натуральным методам относят специальные физические упражнения и позы.

Существует два вида поворота плода на головку – внешний , который проводят в 32-37 недель беременности вне полости матки (снаружи), и внутренний , который проводят во время родов. Последний вид поворота на практике применяется очень редко, так как все меньше врачей имеют навыки его проведения, он может сопровождаться серьезными осложнениями для матери и ребенка (чаще всего при родах многоплодной беременностью, когда один ребенок размещен ягодицами вниз).

Раньше внешний поворот на головку проводился в 32-34 недели, однако практика показала, что в большинстве случаев ребенок снова занимал положение ягодицами вниз. Повторные попытки повернуть плод оказывались тоже безуспешными. Поэтому сейчас врачи рекомендуют проводить поворот ближе к родам, в 36-37 недель. Наличие лекарственных препаратов, которые позволяют расслабить мышцы матки, улучшило результаты проведения этого вида вмешательства. Как утверждает большинство врачей, проведение внешнего поворота плода на головку в сроке, близком к родам, позволяет «закрепить» положение ребенка, уменьшая шанс возвращения плода в исходное положение. Кроме того, даже при возникновении осложнений, всегда можно провести экстренное родоразрешение, чаще всего путем кесарева сечения. Поэтому внешний поворот плода на голову проводят не просто в больничных условиях, а прямо в операционной.

Чем ближе к родам, тем поворот плода провести труднее. Многие врачи вообще отказались от использования этого вида манипуляций из-за ее невысокой эффективности и высокого риска осложнений.

Врач-хиропрактор Лари Вебстер создал технику, которая называется Ягодичная Техника Вебстера, с помощью которой позволяется уменьшить напряжение в малом тазу женщины, расслабить мышцы живота, вызвать релаксацию матки и прилегающих связок. Ребенок при этом старается занять натуральное положение – головкой вниз. Обычно такая техника проводится на 8 месяце беременности. Многие врачи сообщают о высоком уровне успеха этой процедуры.

Многие годы врачи и акушерки предлагают беременной женщине с тазовым предлежанием набор физических упражнений и поз . Как показывают данные нескольких исследований и результаты практики, такие попытки поворота плода на головку неэффективны. Однако, они безопасны, поэтому могут проводиться любой женщиной в любое время и в домашних условиях. Существует очень много техник упражнений и поз, но ни одна из них не обладает особым преимуществами.

Самая простая техника следующая: женщине предлагают в течение 10 минут полежать на спине с согнутыми ногами в бедрах и коленях, поджатыми к животу. Потом проводятся повороты на бок, сначала один, потом другой (повороты на 180 градусов). Такое упражнение рекомендуется проводить три раза в день.

Другие упражнения проводятся с приподнятыми ногами или в позе на коленях. Подробное описание таких упражнений имеются на многих вебсайтах для беременных женщин. Успех их весьма невысокий, но многие врачи и акушерки предлагают беременной женщине попробовать эти техники поворота плода на голову.

Не так давно появилась забавная техника музыкальной терапии. Известно, что дети слышат звуки внутри матки. Существует теория, что голоса и звуки вынуждают ребенка двигаться в сторону звукового раздражителя. Поэтому если приложить к нижней части живота наушники и включить запись музыки или голоса матери, то ребенок якобы старается повернуться головой в сторону звука. Насколько эта техника эффективна в получении желаемого результата, сказать трудно, так как исследования на эту тему не проводились.

Современное акушерство акцентирует все больше внимание на том, что роды женщин с тазовым предлежанием должны быть естественными, то есть через влагалище, несмотря на существующий риск для матери и ребенка. Чтобы избежать осложнений, подбор женщин-кандидатов на такие роды должен быть тщательным и профессиональным. Так как существует несколько разновидностей тазового предлежания, рожать через влагалище могут, в основном, женщины с истинным ягодичным предлежанием. Срок беременности должен быть 38-40 недель, как и состояние ребенка должно быть удовлетворительным. Обычно такие роды должны вестись в готовых (развернутых) операционных условиях, чтобы в любую минуту при возникновении осложнений провести обезболивание и кесарево сечение. Во многих развитых странах проводятся специальные курсы ведения родов в тазовом предлежании, чтобы увеличить количество врачей, умеющих вести такие роды.

Действительно ли кесарево сечение предотвращает плохой исход беременностей с тазовым предлежанием? До 1940 года кесарево сечение применялось редко, так как материнская смертность была высокой после него. Роды тазовым предлежанием сопровождались многими осложнениями и смертность новорожденных составляла почти 5%. С улучшением видов обезболивания, применением антибиотиков и переливания крови, смертность матерей из-за кесарева сечения удалось значительно снизить, а новые техники разреза живота и матки сократили продолжительность операции и количество осложнений.

Во многих странах ведется тщательная статистика случаев кесарева сечения, уровня заболеваемости и смертности новорожденных и матерей. Рассмотрим американские данные, так как они близки к показателям ряда развитых стран Европы. В 1970 году уровень кесарева сечения при тазовом предлежании составлял приблизительно 14%, в 1975 году – почти 22%, а уже в 1979 году достиг 94%. С 1986 года уровень кесаревых сечений понизился до 87% и продержался без изменений вплоть до 2003 года. Сейчас в большинстве стран мира уровень кесарева сечения при тазовом предлежании составляет 82-90%, за исключением стран, где медицинская помощь находится на низком уровне или же существует нехватка учреждений для проведения оперативного родоразрешения. Например, во многих странах Латинской Америки кесарево сечение проводится у 60% беременных женщин с тазовым предлежанием.

В отношении родоразрешения женщин с тазовым предлежанием проводилось очень мало клинических исследований, и не все они были проведены качественно. Очевидно, когда речь идет о жизни рождающегося ребенка, большинство врачей предпочтут оперативное родоразрешение для получения лучшего результата. Поэтому провести сравнение между исходом беременности в группе женщин, родивших самостоятельно, и группе женщин, где проведено плановое кесарево сечение, довольно сложно. Не всегда при родах может присутствовать опытный врач. Как показывает практика, минимум 70% женщин с тазовым предлежанием заблаговременно планируют кесарево сечение.

Право выбора вида родоразрешения в преимущественном большинстве случаев остается за женщиной. Но, чтобы не сделать ошибки в выборе, беременная женщина должна быть осведомлена о плюсах и минусах существующих вариантов родоразрешения. Если врач не обладает соответствующими навыками ведения родов в тазовом предлежании, желательно воспользоваться кесаревым сечением.

Очень редко встречается косое или поперечное положение плода в полости матки. Такое предлежание значительно отличается от тазового, в первую очередь причиной возникновения. В редких случаях женщины с косым или поперечным предлежанием рожают самостоятельно. В большинстве случаев проводится кесарево сечение.

К сожалению, профилактики тазовых предлежаний нет, то есть не существует методов и техник, с помощью которых плод всегда будет занимать в полости матки положение головой вниз. Поэтому у определенного количества женщин положение плода будет ягодицами вниз. Современная медицина обладает всеми средствами, чтобы помочь женщине получить здоровое потомство с наименьшими для нее осложнениями.

Наиболее распространенный вариант тазового предлежания, при котором ребенок входит в малый таз ягодицами либо ягодицами и ступнями. Специфические симптомы отсутствуют, патология выявляется при выполнении наружного акушерского и вагинального исследований, планового УЗИ. До родов предпринимаются попытки повернуть плод головкой вниз. Способ родоразрешения выбирают с учетом данных о возрасте пациентки, повторности родов, размерах плода, обнаруженной акушерской, генитальной и экстрагенитальной патологии. Большинство беременностей завершают кесаревым сечением. При естественных родах зачастую применяют акушерские пособия и операции.

Общие сведения

Ягодичный вариант предлежания, согласно результатам исследований, выявляется в 2,6-4,9% случаях беременности. У многократно рожавших женщин такая акушерская патология диагностируется вдвое чаще, чем в первых родах. Поскольку при этом предлежании по родовым путям сначала проходят ягодицы либо ягодицы со ступнями ребенка, роды зачастую сопровождаются различными видами осложнений (повреждением мягких тканей, травматизацией ребенка, угрозой кислородного голодания). При этом существенно возрастает риск перинатальной смертности, предпочтительным способом разрешения беременности становится операция кесарева сечения . Ведение беременных и рожениц при разных ягодичных предлежаниях требует высокого профессионализма медицинского персонала.

Причины ягодичного предлежания плода

Обычно факторы, из-за которых плод не занимает естественное головное предлежание, остаются неизвестными. Однако специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предпосылок, повышающих вероятность ягодичного предлежания. Такую акушерскую патологию могут спровоцировать:

Недоношенность . Является самой частой предпосылкой ягодичного предлежания (около 20%). С одной стороны, это связано с началом родов до того, как плод успел повернуться на голову. С другой - с низкой массой и маленькой длиной ребенка, что обуславливает его повышенную подвижность.
Многоплодная беременность . Многоплодие приводит к ягодичному предлежанию больше чем в 10% случаев. Когда в матке развивается не один, а несколько плодов, пространство для их свободного движения и поворота уменьшается. Кроме того, в таких ситуациях чаще наблюдается многоводие и гипотрофия плода .
Повторные роды . Почти в 4% случаев ягодичное предлежание диагностируется у беременных, имеющих много родов в анамнезе. У этих женщин ослаблена мускулатура передней стенки живота, отмечается некоторая несостоятельность миометрия, обусловленная его анатомическими и нейротрофическими изменениями.
Нарушение размеров или формы таза . Четвертая по распространенности причина ягодичного предлежания (до 1,5%). При суженном тазе или его аномальной форме подвижность плода несколько ограничена. В результате к 36-недельному сроку он так и не занимает наиболее безопасное для родов положение головкой вниз.
Органическая патология репродуктивных органов . Физиологичному повороту плода могут препятствовать пороки строения матки (двурогая, седловидная матка), субмукозные узлы и другие новообразования в нижнем маточном сегменте, рубец после гинекологической операции или оперативного родоразрешения.
Врожденные аномалии плода . Ягодичное предлежание чаще выявляют при гидроцефалии , анэнцефалии, синдроме Дауна , патологии развития органов пищеварения, сердца. Обычно речь идет о пороках, сопровождающихся увеличением размеров плода либо его отдельных частей или изменением их подвижности.
Патология плодных оболочек и плаценты . Фиксации головки во входе в матку способна препятствовать предлежащая плацента . При маловодии и укорочении пуповинного канатика подвижность ребенка ограничена, а при многоводии - наоборот, в связи с повышенной подвижностью ему сложно удержаться в правильном положении.
Дискоординированная родовая деятельность . В таких родах тонус миометрия неэффективно перераспределяется между различными участками матки. В итоге головка, являясь самой плотной и большой частью плода, отталкивается от области маточного зева, и ребенок переворачивается на ягодицы.

Ягодичное предлежание может стать проявлением «привычного тазового предлежания ». По результатам некоторых наблюдений, в 10-22% случаев подобная акушерская патология развивается именно по указанной причине.

Патогенез

Ягодичное предлежание возникает на фоне несоответствия объема полости матки и величины плода. В нормальных условиях до 28-30 недели гестационного срока положение плода неоднократно меняется. Приблизительно к 36 неделе ребенок переворачивается головой вниз и именно так входит в роды. Однако при возникновении условий для повышенной подвижности (многоводие, недоношенность, ослабление брюшной и маточной мускулатуры) или, наоборот, ограничении пространства для движений (многоплодие, суженный таз, пороки развития, объемные процессы и т. п.) естественный поворот плода и его фиксация в физиологическом положении осложняются либо становятся невозможными.

Классификация

При определении варианта ягодичного предлежания учитывают то, как по отношению к внутреннему маточному зеву размещены ступни и ягодицы плода. Различают следующие виды предлежания:

Чистое ягодичное . Составляет до 63-68% тазовых предлежаний. В родовые пути входят ягодицы плода, а его ножки вытянуты вдоль туловища. Более характерно для первых родов.
Смешанное ягодичное . Наблюдается в 20-23% случаев. В таз ребенок входит ягодицами и ножками, согнутыми в коленных суставах. Чаще возникает у повторно родящих.

После начала родовой деятельности один вид предлежания может смениться другим. В каждом третьем случае происходит переход ягодичного предлежания в ножное, что значительно ухудшает прогноз родов.

Симптомы ягодичного предлежания плода

Какой-либо субъективной симптоматики, свидетельствующей о таком предлежании, не существует. Обычно патологическое расположение плода выявляется во время наружного акушерского исследования, планового или внепланового УЗИ при беременности . То, что ребенок находится в положении ягодицами вниз, женщина может заподозрить, если у нее высоко стоит дно матки, а в верхней части органа прощупывается плотное округлое образование (головка плода). Некоторые беременные сообщают, что чувствуют более интенсивное шевеление и сильные толчки ребенка в нижней части живота.

Осложнения

Роды с ягодичным предлежанием плода представляют опасность как для ребенка, так и для роженицы. В 28-32% они наступают преждевременно при гестационном сроке до 34 недель. Показатели перинатальной смертности при этом в 4-5 раз больше, чем при головном предлежании. В этих родах вдвое чаще преждевременно изливаются околоплодные воды, плод страдает от интранатальной гипоксии, выпадает пуповина, отмечается слабость родовых сил , возникают послеродовые септические заболевания. Из-за меньших размеров предлежащей ягодичной части плод начинает изгоняться при не полностью открытом маточном зеве, что повышает вероятность травмы шейки матки или спастического сокращения ее мышц, осложняющего дальнейшее рождение головки.

В родах с разными вариантами ягодичного предлежания ребенок часто запрокидывает ручки, что требует выполнения дополнительных манипуляций. Поскольку рождающаяся головка прижимает пуповину к тазовым костям, возрастает риск гибели плода вследствие асфиксии . Наибольшую опасность для ребенка представляет чрезмерное разгибание головки, приводящее к возникновению субдуральных гематом , инсультов в мозжечок и разрывов его намета, спинальных травм в шейном отделе. Повышенной травматичностью также отличается большинство классических акушерских пособий при ягодичных предлежаниях.

Диагностика

Для подтверждения ягодичного предлежания применяют как физикальные, так и инструментальные методики исследований. При подобной патологии наиболее информативны:

Наружный акушерский осмотр . Дно матки стоит высоко. Плотная, хорошо баллотирующая головка определяется вверху матки, а внизу пальпируется крупная не баллотирующая ягодичная часть неправильной формы. При аускультации биение сердца ребенка выслушивается в районе пупка и даже несколько выше.
Влагалищное исследование . Через открытый маточный зев пальпируются мягкие ткани. Прощупывается крестец, ягодичная щель и половые органы ребенка. При смешанном виде ягодичного предлежания рядом с ягодицами находится стопа, при чистом - паховая складка. Позицию ребенка оценивают по положению крестца.
Трансабдоминальное УЗИ матки . Результаты ультразвукового исследования особенно важны для выбора оптимальной врачебной тактики и успешного родоразрешения. Метод позволяет точно определить, насколько согнута или разогнута головка, как расположены ножки ребенка и пуповина.

По показаниям на этапе дородовой подготовки выполняют компьютерную и магнитно-резонансную пельвиометрию , амниоскопию . Для динамического мониторинга состояния плода дополнительно назначают кардиотокографию . Дифференциальная диагностика проводится с другими видами положений и предлежаний. При необходимости пациентку консультирует анестезиолог-реаниматолог и неонатолог .

Лечение ягодичного предлежания плода

Для коррекции патологического положения плода на 32-37 неделе гестационного периода применяют специальные комплексы физических упражнений. Если отсутствуют противопоказания, на 37-38 неделе возможен наружный поворот на головку по Архангельскому , выполняемый под ультразвуковым контролем. Однако повышенный риск возникновения осложнений (отслойки плаценты , разрыва матки , преждевременных родов) ограничивает назначение такой манипуляции. В акушерский стационар беременную женщину обычно госпитализируют на 38-39 неделе. Выбор акушерской тактики зависит от вероятности осложненного течения родов. Метод родоразрешения определяется с учетом принадлежности пациентки к одной из трех групп риска:

I группа . Высокий риск: ребенок предположительно весит свыше 3 600 г, таз сужен, возраст первородящей роженицы превышает 30 лет, выявлены признаки гипоксии и экстрагенитальная патология, влияющая на роды. Показано плановое кесарево сечение.
II группа . Средний риск: роды могут быть осложненными. Необходим постоянный мониторинг родовой активности и состояния ребенка. При обнаружении первых признаков осложнений выполняется экстренное кесарево сечение .
III группа . Малый риск: вес ребенка не превышает 3 600 г, женщина имеет таз обычных размеров, беременность протекала без осложнений, по последним данным УЗИ ребенок вступает в роды с согнутой головкой. Рекомендована стандартная схема наблюдения за родами.

При диагностировании ягодичного предлежания у первородящих ориентируются на ряд абсолютных показаний для планового хирургического родоразрешения. Оперативное вмешательство проводят при возрасте от 30 лет, перенашивании беременности , экстракорпоральном оплодотворении , суженном тазе, пороках репродуктивной системы, наличии рубца на матке , выявлении экстрагенитальных заболеваний, при которых важно выключить потужную активность, значительных нарушениях липидного обмена, ожидаемом весе плода до 2,0 кг и от 3,6 кг. Согласно статистике, роды при выявленном ягодичном предлежании завершаются кесаревым сечением не менее чем в 80% случаев.

В естественных родах важно обеспечить качественный мониторинг их течения и акушерскую защиту промежности. Для снижения нагрузки на мягкие ткани возможно выполнение эпизиотомии . При смешанном и чистом ягодичном предлежании роды зачастую завершают классическим ручным пособием или пособием по Цовьянову . При возникновении состояний, угрожающих жизни ребенка и роженицы (гипоксия, затяжные роды и т. д.), производят форсированное родоразрешение с экстракцией плода за тазовый конец . По завершении родов с учетом высокой вероятности разрывов важно качественно выполнить осмотр мягких тканей родовых путей.

Прогноз и профилактика

При выборе правильной тактики ведения и подходящего способа родоразрешения прогноз родов у женщин с диагностированным ягодичным предлежанием плода благоприятный. В условиях регулярного наблюдения у акушера-гинеколога риск для роженицы и ребенка возрастает только в том случае, если роды начинаются преждевременно. Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное прохождение плановых УЗИ, выполнение по показаниям специальных упражнений, которые способствуют повороту ребенка на головной конец. Вторичная профилактика направлена на предупреждение возможных осложнений в родах.