Выкидыш, как известно, является причиной, по которой обрываются 20% всех беременностей. Обычно такой самопроизвольный аборт происходит в первый триместр беременности, поэтому именно в этот период нужно соблюдать особую осторожность. Зачастую выкидыш происходит тогда, когда женщина даже не подозревает, что беременна, а выделения после выкидыша воспринимает как очередную менструацию.
Причины выкидыша различны – стресс, поднятие тяжестей, нездоровый образ жизни или сильное падение. Многие молодые девушки, оказавшиеся в положении, хотят спровоцировать самопроизвольный аборт, не думая о последствиях выкидыша. Страх перед гневом родителей или нехватка денежных средств побуждают молодых и неопытных женщин к необдуманным поступкам, последствием которых может быть и бесплодие. Последствия после выкидыша могут быть различными, в зависимости от того, в какой период времени женщина обратится к врачу. Своевременное выявление выкидыша порой помогает врачам спасти жизнь и ребенку, в то время как задержка обращения за медицинской помощью может привести и к смерти матери.
В виду всех вышеперечисленных данных каждой женщине необходимо знать, каковы причины, симптомы и последствия выкидыша – для того, чтобы уберечь себя от такого неблагоприятного процесса.
Симптомы, причины и последствия выкидыша
Самым распространенным симптомом приближающегося выкидыша является кровотечение, которое должно насторожить беременную женщину. Также говорят о возможном выкидыше и боли в спине, головокружения, боли в области матки и яичников. Последствия выкидыша, помимо физического недомогания, бесплодия и болезней, могут носить и психологический характер. Некоторые женщины восстанавливаются в течение нескольких месяцев, у некоторых депрессия может длиться больше года. Лучшим способом избавиться от такого последствия выкидыша – новая беременность.
Причины выкидыша не всегда можно идентифицировать; самыми распространенными среди тех, что были выявлены в ходе исследований данного процесса в женском организме – гормональные нарушения, генетическая предрасположенность, инфекции половых органов, нарушения матки, хромосомные отклонения у плода, несовместимые с жизнью, различные инфекции, разрыв тканей и аутоиммунные факторы.
Самой распространенной причиной возникновения и последствий выкидыша является недостаток в организме женщины прогестерона – самого важного гормона для поддержания беременности. Именно этот гормон отвечает за успех имплантации плодного яйца, а, соответственно, его нехватка в организме матери приводит к отторжению оплодотворенной яйцеклетки. Не менее частой причиной выкидыша является и избыток мужских половых гормонов – андрогенов, которые подавляют выработку прогестерона и эстрагона. Для успешной беременности не менее важна и генетическая совместимость будущих родителей. Если у матери резус-фактор крови отрицательный, а у отца – положительный, организм женщины будет воспринимать плод как инородное тело и начнет его отторгать.
Серьезные последствия после выкидыша наблюдаются тогда, когда женщина обращается к средствам народной медицины для провоцирования самопроизвольного аборта. Чем больше срок беременности, тем выше риск летального исхода матери, так как, решившись на провоцирование выкидыша при помощи народной медицины, она не учитывает, что ткани сформировавшегося плода начнут выходить наружу вместе с выделениями после выкидыша, а часть омертвевших тканей и оболочек так и останутся в матке женщины. Поэтому, чем больший срок беременности, тем больше тканей будет находиться в полости матки, и тем, соответственно, выше риск летального исхода, так как эти ткани начинают гнить внутри женщины, отравляя организм.
Последствия выкидыша на раннем сроке беременности серьезного характера не несут и не угрожают жизни и здоровью женщины. Врачи-гинекологи советуют в профилактических целях обязательно выполнять выскабливание матки после выкидыша, после чего, по прошествии 2 недель, осуществить контрольное УЗИ.
Распространено мнение, что последствием после выкидыша является повторное прерывание беременности. Увы, по статистике оно правдиво, однако имеет место только в тех случаях, когда причина выкидыша не была установлена, либо же, установив ее, женщина не прошла адекватное лечение.
Таким образом, последствия выкидыша на ранних сроках беременности, если женщина вовремя обратилась к врачу и не использовала средства народной медицины, негативного характера для ее жизни не несут. В случаях же, когда медицинская помощь вовремя не оказана, может случиться маточное кровотечение, сопровождающееся большой потерей крови, которое в домашних условиях самостоятельно остановить невозможно.
Последствия выкидыша: профилактика
Профилактика данного состояния является необходимой мерой каждой женщины, в жизни которой случался выкидыш. На первый взгляд ряд необходимых мер для нейтрализации возможности выкидыша кажется трудновыполнимой задачей, но, если задуматься, последствия выкидыша могут быть настолько плачевными, что любые трудности становятся не такими уж и невыполнимыми.
Прежде всего, женщина, желающая забеременеть, должна готовиться к этому событию заблаговременно. И она, и будущий отец ребенка должны пройти тщательные обследования, проверить свою генетическую совместимость, ведь выкидыш может произойти и по причине несовместимости резус-факторов. Если результаты обследований будут нести негативный характер, то женщина должна быть готова к тому, что сохранение желаемой беременности начнется на раннем сроке.
При наличии любых инфекционных заболеваний необходимо качественное лечение организма, и только после этого о зачатии ребенка может идти речь. Во время беременности, помня о последствиях выкидыша, женщине лучше реже бывать в людных местах, избегать стрессовых ситуаций и вообще стараться получать только положительные эмоции.
Если будущая мама имеет такие вредные привычки, как табакокурение и злоупотребление алкогольными напитками, планирование беременности может иметь место лишь по прошествии года после избавления от них.
Женщины, первая беременность которых приходится на возраст 35-40 лет, должны быть особенно внимательны по отношению к собственному здоровью, регулярно обследоваться в женской консультации и у гинеколога.
Конечно же, о форс-мажорных ситуациях никто не может быть уведомлен заранее, поэтому риск возникновения травм и стрессов всегда присутствует в жизни каждой беременной женщины. Единственное, что может сделать женщина, так это избегать физических нагрузок, обсудить со своим врачом возможность использования при возникновении стрессовых ситуаций таких успокоительных, как валерьянка или настойка пустырника, и, конечно же, избегать ударов и падений на живот.
Расслабление матки, остановка кровотечения и сохранение беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.
Лекарственное лечение выкидыша
Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Комплекс лечебных мероприятий включает:
- полноценную, сбалансированную, богатую витаминами диету;
- постельный режим;
- использование немедикаментозных методов воздействия;
- применение лекарственных средств, снижающих психоэмоциональное напряжение н расслабляющих гладкую мускулатуру тела маткн.
В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20,04-200,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день или настойкой валерианы (Т-гае Valerianae 30,0) по 20-30 капель также 3 раза в день, или настоем травы пустырника (Inf. haerbae Leonuri I5,0-j-200,0) и настойкой пустырника (Т-гае Leonuri 30,0) в тех же дозировках. Во II триместре беременности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон (диазепам, реланиум) ло 5 мг 2-3 раза в день.
В качестве спазмолитических средств используют папаверин, в таблетках (0,02-0,04 г), в свечах (0,02 г), в виде инъекций (2 мл 2 % раствора); но-шпу в таблетках (0,04 г) или в виде инъекций (2 мл 2 % раствора); метацин в таблетках (0;002 г) или в виде инъекций (1 мл 0,1 % раствора); баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25 % раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч.
Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые бета-адреномиметики. В отечественном акушерстве наибольшее применение нашли партусистен (фенотерол, беротек) и ритодрин (ютопар). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют для предупреждения преждевременных родов, однако они могут с успехом применяться для лечения угрожающего и начавшегося выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведения об эмбриотоксическом действии токолитиков в эксперименте на животных ограничивают возможность использования их в ранние сроки беременности.
Партусистен применяют внутрь в виде таблеток или внутривенно. Таблетки, содержащие 5 мг препарата, назначают каждые 2-3-4 ч (максимальная суточная доза - 40 мг). При начавшемся выкидыше следует начинать лечение с внутривенного введения; 0,5 мл препарата разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида и вливают капельно со скоростью от 5-8 до 15-20 капель в минуту, добиваясь угнетения сократительной деятельности матки. За 30 мин до окончания капельного введения препарата больной дают таблетку партусистена и в дальнейшем переводят ее на энтеральный способ приема препаратов. По достижении стойкого эффекта дозировку лекарства в течение недели постепенно снижают. Длительность курса лечения составляет 2-3 нед.
Ритодрин можно применять внутрь (5-10 мг 4-6 раз в сутки), внутримышечно (по 10 мг каждые 4-6 ч) или внутривенно (50 мг препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10-15 капель в минуту) в зависимости от степени выраженности угрозы прерывания беременности. Курс лечения -2-4 нед.
Токолитики могут вызывать тахикардию, снижение артериального давления, потливость, тошноту, мышечную слабость. Поэтому терапию бета-адреномиметиками необходимо проводить только в условиях стационара, соблюдая постельный режим. Для уменьшения побочных явлений токолитиков можно назначать верапамил (изоптин, финоптин), относящийся к антагонистам ионов кальция, тем более что данный препарат и сам оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную активность матки. Для профилактики побочных влияний бета-адреномиметиков изоптин применяется в виде таблеток по 0,04 г 3 раза в день. Для снятия выраженных побочных действий 2 мл 0,25 % раствора изоптнна можно ввести внутривенно.
Больным, имеющим патологию сердечно-сосудистой системы, терапия угрозы прерывания беременности токолитиками противопоказана.
Гормональная терапия угрожающего и начавшегося выкидыша, по современным представлениям, не относится к основным, ведущим методам лечения, однако при правильном выборе средств и методов введения может существенно способствовать благоприятному эффекту лечения.
Гестагены применяются в I триместре беременности в случаях ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела. Предпочтение отдается аллилэстренолу (туриналу), который назначается по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 раза в день в течение 2 нед. Индивидуальная доза подбирается под контролем кольпоцитологического исследования с подсчетом КПИ. При возрастании КПИ доза туринала увеличивается. Отмена препарата должна проводиться после постепенного, в течение 2-3 нед, снижения дозировки. Туринал можно заменить на прогестерон (1 мл 1% раствора внутримышечно через день) или оксипрогестерона капронат (по 1 мл 12.5% раствора-внутримышечно 1 раз в неделю).
Хорошие результаты дает лечение новым отечественным прогестагенным препаратом ацетомепрегенолом. Ацетомепрегенол оказывает положительное действие на гормональный статус беременных и способствует ликвидации угрозы прерывания беременности. Прием препарата начинают с 1 таблетки (0,5 мг) в сутки. По достижении эффекта дозу снижают до 1/2-1/4 таблетки. Курс лечения - 2-3 нед.
У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены следует сочетать с эстрогенами. В качестве эстрогенных препаратов можно использовать этинилэстрадиол (микрофолтлин), фолликулин или эстрадиола дипропионат. В зависимости от показателей КПИ этинилэстрадиол назначается по 1/2 - 1/4 таблетки в сутки (0,0125-0,025 мг), фолликулин по 2500-5000 ЕД (0,5-1,0 мл 0,05 % раствора внутримышечно). Некоторые доктора считают целесообразным при начавшемся выкидыше 5-10-недельного срока начинать лечение с проведения эстрогенного гемостаза, назначая внутримышечно 1 мл 0,1 % раствора эстрадиола днпропионата в 1-е сутки через 8 ч, во 2-е - через 12 ч, в 3-4-е - через 24 ч. Затем можно переходить на сочетанную терапию микрофоллином и туриналом.
У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хориогонина: препарат назначается до 12-недельного срока по 1000-5000 ЕД 2 раза в неделю, затем до 16-недельного срока - 1 раз в неделю. Параллельно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.
Применение гестагенов противопоказано женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечного генеза. В подобных ситуациях патогенетически обосновано назначение кортикостероидов-преднизолона или дексаметазона. Лечение проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. В I триместре этот показатель не должен превышать 10 мг/сут (34,7 мкмоль/сут), во II триместре -12 мг/сут (41,6 мкмоль/сут). Обычно достаточной дозой преднизолона оказывается от 1/2 до 1/4 таблетки (2,5-7,5 мг). Использование дексаметазона является более рациональным, так как он не вызывает задержки натрия и воды в организме, т. е. не приводит к развитию отеков даже при длительном применении. В зависимости от исходного уровня 17-КС рекомендуют следующие дозы дексаметазона: при экскреции 17-КС, не превышающей 15 мг/сут (52 мкмоль/сут), назначается первоначальная доза в 0,125 мг (1/2 таблетки); при 15-20 мг/сут (52-69,3 мкмоль/сут)- 0,25 мг (1/2 - таблетки); при 20-25 мг/сут (69,3-86,7 мкмоль/сут) - 0,375 мг (3/4 таблетки); если уровень 17-КС превышает 25 мг/сут (86,7 мкмоль/сут) - 0,5 мг (1 таблетка). В дальнейшем дозировка препарата корректируется под контролем выделения 17-КС. Обязательным исследованием у подобных больных является кольпоцитограмма с подсчетом КПИ. При КПИ ниже нормальных цифр для данного срока беременности необходимо в комплекс лечебных средств добавить эстрогены (0,0(25-0,025 мг микрофоллина). Эстрогены сочетают с глюкокортикоидными препаратами и при появлении кровянистых выделений.
Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин по I таблетке 3 раза в день, этамзилат (дицинон) по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в день.
С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуется включать физические факторы. В современной отечественной акушерской практике наибольшее распространение находят физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки:
- эндоназальная гальванизация;
- электрофорез магния синусоидальным модулированным током;
- индуктотермия области почек;
- электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока.
Для торможения сократительной деятельности матки все более широкое применение находят различные методы рефлексотерапии, в первую очередь иглоукалывание.
При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 13-18 нед беременности.
При угрожающем выкидыше назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).
- Препарат фолиевой кислоты назначают по 0,4 мг/сут ежедневно до 16 нед беременности.
- Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощущениях в/м по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).
- Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20– 40 мг 2 раза в сутки.
- Препараты магния (в 1 таблетке: магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг), обладающие спазмолитической и седативной активностью, назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем и 2 таблетки на ночь, длительность приема 2 нед и более (по показаниям).
- При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью применяют этамзилат по 250 мг в 1 мл - по 2 мл в/м 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2–3 раза в сутки; длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровянистых выделений.
После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения.
Лечение при неразвивающейся беременности
Хирургическое лечение самопроизвольного аборта
Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация - метод выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также инфицированном выкидыше. Хирургическое лечение позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше - эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом.
В случае неразвивающейся беременности в нашей стране также проводят хирургическое лечение, методом выбора является вакуум-аспирация.
Наиболее благоприятные результаты дают операции, ликвидирующие неполноценность внутреннего зева шейки матки: различные модификации метода Широдкара. Хороший эффект дает операция, наиболее близкая к таковой по методике Широдкара.
На границе шейки и переднего свода влагалища производится поперечный разрез слизистой оболочки. Стенка влагалища вместе с мочевым пузырем отодвигается кверху. На границе шейки и заднего свода влагалища производится второй разрез слизистой оболочки, параллельный первому. Стенка влагалища также отсепаровывается кзади. С помощью иглы Дешана под оставшейся нетронутой перемычкой слизистой оболочки бокового свода влагалища проводят толстую шелковую, лавсановую или иную нить. Второй конец нити проводят под слизистой оболочкой противоположной стороны. Получается круговой шов, расположенный близко к внутреннему зеву шейки матки. Лигатура завязывается в переднем своде. Разрезы слизистой оболочки зашиваются отдельными кетгутовыми швами.
Более простой в техническом плане является модификация Мак-Дональда, с помощью которой достигается сужение шеечного канала ниже области внутреннего шва. Суть этой операции состоит в том, что на границе перехода слизистой оболочки сводов влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из лавсана, шелка или хромированного кетгута.
Простым и эффективным методом коррекции истмико-цервикальной недостаточности является метод А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1981).
На шейку матки на уровне перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища накладывают П-образные швы. Отступя 0,5 см от средней линии вправо, лавсановую нить проводят через всю толщу шейки, производя выкол на ее задней стенке. Затем иглой с той же нитью прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки с левой стороны, выкол производят в переднем своде. Вторую нить проводят подобным образом, делая первый вкол на 0,5 см влево от средней линии я второй - в толше боковой стенки справа. Оба шва завязывают в области переднего свода.
Операции, укрепляющие наружный зев шейки матки, в настоящее время применяются редко.
Влагалищные операции, корригирующие истмико-цервикальную недостаточность, невозможно произвести при чрезмерно деформированной, укороченной или частично отсутствующей шейке матки. В последние годы в подобных случаях успешно проводят трансабдоминальное наложение шва иа шейку матки на уровне внутреннего зева.
Подводя итоги обсуждения методов лечения угрожающего или начавшегося самопроизвольного выкидыша, еще раз подчеркиваем, что успех лечения зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно проводиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств н методов лечения.
При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении больной за медицинской помощью происходит потеря связи плодного яйца с плодовместилищем, сопровождающаяся усилением кровотечения. Сохранение беременности становится невозможным.
Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируется в I триместре беременности, то неотложная помощь состоит в опорожнении полости матки с помощью кюретки, чем достигается быстрая остановка кровотечения.
Во II триместре беременности (особенно после 16-й недели) нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства, стимулирующие сократительную деятельность матки. Можно использовать различные модификации схемы Штейна-Курдиновского. Например, после создания эстрогенного фона путем внутримышечного введения 3 мл 0,1 % раствора фолликулина или 1 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата больная должна выпить 40-50 мл касторового масла, через 1/2 часа ставят очистительную клизму. После опорожнения кишечника выполняется вторая часть схемы в виде дачи хинина и питуитрина (окситоцина) в дробных дозах. Обычно используют хинина гидрохлорид по 0,05 г через 30 мин (в обшей сложности 8 порошков); после приема каждых двух порошков хинина подкожно вводят 0,25 мл питуитрина или окситоцина.
Быстрого изгнания плодного яйца можно добиться путем внутривенного капельного введения окситоцина (5 ЕД окситоцина на 500 мл 5% раствора глюкозы) или простагландина F2a (5 мг препарата разводят в 500 мл 5/6 раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Вливание начинают с 10-15 капель в 1 мин, затем через каждые 10 мин скорость введения увеличивают на 4-5 капель в минуту до появления схваток, однако число капель не должно превышать 40 в 1 мин. После рождения плодного яйца, даже при отсутствии видимых дефектов плацентарной ткани или оболочек, показано выскабливание стенок полости матки большой тупой кюреткой. Если происходит задержка отделения и выделения последа, производят инструментальное опорожнение матки с помощью абортцанга и кюретки.
При продолжающемся кровотечении после опорожнения матки необходимо дополнительное введение средств, сокращающих матку (1 мл 0,02 % метилэргометрина, 1 мл 0,05 % эрготала или 1 мл 0,05 % эрготамина гидротартрата). Указанные препараты можно вводить под кожу, внутримышечно, медленно в вену или в шейку матки. Параллельно с остановкой кровотечения проводят все мероприятия, направленные на коррекцию кровопотери, профилактику или лечение возможных инфекционных осложнений самопроизвольного выкидыша.
Особую настороженность необходимо проявлять при задержке погибшего плода в матке свыше 4-5 нед. Инструментальное опорожнение матки в подобных случаях может осложниться кровотечением не только в связи с потерей тонуса маточной мускулатуры, ио и вследствие развития синдрома ДВС крови. Обычно эти осложнения возникают при беременности 16 иед и более. Особо тщательное наблюдение за больными необходимо проводить в течение первых 6 ч после опорожнения матки, ибо, как показывает клиническая практика, кровотечение, причиной которого является синдром ДВС крови, почти в половине случаев возникает через 2-4 ч после опорожнения матки на фоне кажущегося благополучия при хорошо сократившейся матке. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию нарушений свертывающей системы крови, а при неэффективности терапии, следует, не мешкая, приступить к удалению матки.
Консервативное ведение больной
Тактика, принятая в европейских странах при неразвивающейся беременности в I триместре, включает консервативный подход, заключающийся в ожидании самопроизвольной эвакуации содержимого полости матки при отсутствии интенсивного кровотечения и признаков инфекции.
Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 нед после остановки развития плодного яйца. При возникновении интенсивного кровотечения, неполного аборта, появлении признаков инфекции производят вакуум-аспирацию или выскабливание. Подобная выжидательная тактика продиктована повышенным риском травмы шейки матки, перфорации матки, образования синехий, развития воспалительных заболеваний органов малого таза, побочными эффектами от анестезии при проведении хирургического лечения.
В нашей стране при неразвивающейся беременности предпочтение отдают хирургическому методу.
], , ,Лекарственное лечение самопроизвольного аборта
В последние годы обсуждают альтернативный путь ведения при неразвивающейся беременности - введение аналогов простагландинов. При вагинальном использовании аналога простагландина Е1 - мизопростола в дозе 80 мг однократно в 83% случаев происходил полный самопроизвольный выкидыш в течение 5 дней.
Мизопростол противопоказан при бронхиальной астме и глаукоме и не разрешен к применению в США.
В нашей стране медикаментозное лечение при неразвивающейся беременности не проводится, предпочтение отдают хирургическому методу.
Ведение послеоперационного периода
У пациенток с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса, пельвиоперитонита) антибактериальное лечение должно быть продолжено в течение 5–7 дней.
У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-положительного партнера) в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания в срок беременности более 7 нед при отсутствии резус-антител проводится профилактика резус-иммунизации путем введения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина в дозе 300 мкг в/м.
Обучение больной
Пациентки должны быть проинформированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.
Выкидыш - это не только психологическая травма для женщины, но и сильный стресс для ее организма. После этого неприятного события нужно следить за своим здоровьем, чтобы не допустить развития осложнений. Как восстановиться после самопроизвольного прерывания беременности и чистки? Прежде всего, следует взять себя в руки, запастись терпением и посетить гинеколога.
Причины и последствия выкидыша
Самопроизвольный аборт может случиться как на раннем (до 12 недель), так и на позднем (с 12 по 22 недели) беременности. Ранние выкидыши происходят, как правило, из-за отторжения маткой неполноценного эмбриона, а поздние - вследствие слабости шейки матки. Беременность может прерываться по причине резус-конфликта между матерью и плодом.
Последствия выкидыша зависят от ряда факторов. Чаще всего возникают воспалительные процессы. Даже после чистки существует вероятность неполного удаления плодного яйца. В этом случае врач рекомендует повторить процедуры. Восстановление после выкидыша - это возвращение матки и гормонального фона в прежнее состояние. Следует помнить, что зачатие возможно сразу после самопроизвольного аборта.
Выкидыш не всегда указывает на репродуктивные проблемы, но чтобы он не случился повторно, с новой беременностью следует повременить до тех пор, пока гормональный фон и состояние матки не нормализуются. Кроме того, после самопроизвольного аборта могут начаться проблемы со здоровьем. При слишком длительном кровотечении, повышении температуры тела, болезненных месячных нужно обратиться к врачу.
Как восстановиться после выкидыша
Женщина должна следить за своим самочувствием, количеством, цветом и консистенцией выделений из влагалища. Нормальная продолжительность последних составляет от 4 до 10 дней. Нужно скорее обратиться к врачу, если выделения слишком обильные, яркие и сопровождаются недомоганием. Необходимо пройти ультразвуковое исследование, чтобы определить, не осталось ли в полости матки частичек плодного яйца.
Минимум месяц после самопроизвольного аборта нельзя вести половую жизнь. Предохраняться необходимо в течение хотя бы 3 месяцев, чтобы дать организму возможность восстановиться. Многие гинекологи считают, что для полноценной нормализации состояния матки и гормонального фона необходимо полгода, поэтому женщина должна следовать, прежде всего, указаниям лечащего врача.
Первый месяц после выкидыша не стоит перегреваться, в том числе посещать баню, сауну, принимать горячую ванну, а также заниматься спортом и поднимать тяжести. В противном случае могут возникнуть осложнения. Для наступления новой беременности может понадобиться гормональная терапия. Женщина должна быть готова к зачатию не только физически, но и психологически.
Женщине необходимо:
Образ жизни после выкидыша
- Пользоваться гигиеническими прокладками, чтобы контролировать объем выделяемой крови. Менять их хотя бы каждые 8 часов. Принимать душ 1-2 раза в день, чтобы предотвратить развитие инфекции.
- Не спринцеваться и не обрабатывать область вокруг влагалища сильнодействующими антисептическими средствами или мылом, поскольку это может вызвать раздражение и привести к инфекционному процессу.
- Придерживаться правильного питания. Это позволит организму быстрее восстановиться и наполнит его энергией. Употреблять пищу, богатую витаминами и минеральными веществами. В сутки выпивать не менее восьми стаканов воды. Кушать продукты, содержащие большое количество кальция: молоко, сардины, лосось и т.д. Увеличить потребление фолиевой кислоты, чтобы восполнить кровопотерю после выкидыша. Это можно сделать, добавив в рацион листовые и обычные овощи, фрукты.
- После самопроизвольного аборта отказаться от половой жизни на 1-2 месяца, чтобы влагалище зажило. В дальнейшем во время интима пользоваться презервативами, поскольку вероятность забеременеть имеется до того, как нормализуется цикл.
Восстановление после чистки
Чистка (выскабливание) - это небольшое оперативное вмешательство, которое выполняют чтобы удалить из матки остатки плодного яйца. Беременность после выскабливания возможна практически сразу, но специалисты рекомендуют повременить с ней примерно полгода (минимум 3-4 месяца). За это время организм женщины должен полностью восстановиться, если она будет придерживаться правильного питания, полноценного отдыхать, а также заручится моральной поддержкой ближайших родственников.
При возникновении трудностей с новой беременностью после чистки, нужно будет посетить гинеколога, пройти необходимые обследования и лечение. Важно помнить, что после оперативного вмешательства могут возникнуть осложнения, поэтому необходимо будет внимательно следить за своим самочувствием и незамедлительно обращаться к врачу при обнаружении сильного кровотечения, повышения температуры тела свыше 37,6 градусов, появлении сильных болей в животе. В лучшем случае для минимального восстановления организма потребуется 1-2 дня после выскабливания.
В реабилитационный период будет нельзя:
- принимать горячую ванну, посещать баню, сауну;
- спринцеваться;
- использовать вагинальные тампоны;
- поднимать тяжести;
- вести половую жизнь (в ближайшие 1-2 месяца с момента процедуры).
Не исключено, что во время интима возникнут болезненные ощущения, обусловленные оперативным вмешательством. Если они будут беспокоить женщину больше, чем 2 месяца подряд, то необходимо будет обратиться к врачу. Первые месячные начнутся спустя 30-45 дней после самопроизвольного аборта. Не исключено, что они будут обильнее, чем обычно.
Чтобы быстрее восстановиться после чистки, женщина должна будет пройти обследования, придерживаться лечения, рекомендованного врачом, вести правильный образ жизни и воздерживаться от близости с мужчиной. Важно будет заручиться поддержкой близких людей, постараться сохранять спокойствие, запастись терпением и настроиться на положительный лад.
Одна из пяти беременностей заканчивается выкидышем; более 80% выкидышей происходит в первые 3 месяца беременности. Однако их фактическое количество может быть занижено, поскольку большинство возникает на ранних сроках, когда беременность еще не диагностирована. Неважно, когда произошел выкидыш, вы можете чувствовать шок, отчаяние и гнев. Резкое снижение эстрогенов способно вызвать упадок настроения, хотя большинство женщин и без этого впадают в депрессию. Лучшие друзья или даже члены семьи порой называют случившееся «плохим периодом» или «беременностью, которой не суждено было быть», что только усугубляет вашу скорбь. Многие женщины испытывают чувство вины, думая, будто причиной выкидыша стал какой-то неправильный поступок. Что, если это из-за тяжестей, которые вы поднимали в спортзале? Из-за компьютера на работе? Или из-за бокала вина за обедом? Нет. Помните, что подавляющее большинство выкидышей происходит из-за хромосомных аномалий. Только малая часть женщин (4%), имеющих в анамнезе более одного выкидыша, страдает каким-то заболеванием, требующим диагностики и лечения. Важно найти моральную поддержку после случившегося. Дайте себе время чтобы пройти через все 4 стадии скорби-отрицания, гнева, депрессии и принятия, прежде чем повторить попытку забеременеть. Поймите, что это болезнь, и поделитесь своей болью с тем, кому доверяете. Ваш партнер скорбит о потере так же как вы, сейчас время поддержать друг друга. И наконец, помните, что в большинстве случаев даже женщины, перенесшие выкидыши, в будущем имеют здоровых детей.
Классификация выкидыша
Самопроизвольные выкидыши могут быть классифицированы по многим признакам.
Практический интерес представляют классификации, в основе которых лежат различия срока беременности, степени развития выкидыша (патогенетический признак) и клинического течения.
Самопроизвольные - выкидыши различают:
- По сроку беременности: а) ранние - в первые 12-16 недель беременности, б) поздние - в 16-28 недель беременности.
- По степени развития: а) угрожающие, б) начинающиеся, в) в ходу, г) неполные, д) полные, е) несостоявшиеся. Если самопроизвольные выкидыши повторяются при следующих одна за другой беременностях, говорят о привычном выкидыше.
- По клиническому течению: а) неинфицированные (нелихорадящие),б) инфицированные (лихорадящие).
В основе патогенеза самопроизвольного выкидыша может лежать первичная гибель плодного яйца при токсикозах беременности, острых и хронических инфекциях, пузырном заносе и др. В таких случаях в организме беременной обычно наступают реактивные изменения, влекущие за собой сокращения матки с последующим изгнанием погибшего плодного яйца. В других случаях рефлекторные сокращения матки возникают первично и предшествуют гибели плодного яйца (вторичная гибель плодного яйца), которая наступает от нарушения связи плодного яйца с материнским организмом вследствие отслойки плаценты от своего ложа. Наконец, оба эти фактора, т. е. сокращения матки и гибель яйца, могут наблюдаться и одновременно.
До 4 недель беременности плодное яйцо еще настолько мало, что в общей массе отпадающей оболочки занимает ничтожное место. Сокращениями матки из ее полости может быть полностью или частично удалена отпадающая оболочка. Если из полости матки удаляется та часть оболочки, в которой имплантировано яйцо, наступает самопроизвольный выкидыш, который беременная или вовсе не замечает, или принимает за обильное менструальное кровотечение. При удалении части отпадающей оболочки, не содержащей плодного яйца, яйцо после прекращения схваток может продолжать свое развитие. В таких случаях небольшое кровотечение из беременной матки может быть даже принято за менструацию, тем более что небольшое количество выделений, подобных менструации, иногда имеет место в первый месяц беременности. Дальнейшее наблюдение за беременной выясняет истинную картину.
Если сокращения матки предшествуют гибели плодного яйца и вызывают его отслойку от ложа в области decidua basalis, где развита богатая сосудистая система, возникает непродолжительное, но сильное кровотечение, быстро обескровливающее больную, особенно если отслоилась половина или риона.
Чем ближе к внутреннему зеву матки имплантировано яйцо, тем сильнее кровотечение. Объясняется это меньшей сократительной способностью перешейка матки по сравнению с ее телом.
Иногда плодное яйцо ранних сроков беременности отслаивается целиком и, преодолев препятствие со стороны внутреннего маточного зева, опускается в шеечный канал. Если при этом наружный зев оказывается непроходимым для яйца, оно как бы застревает в канале шейки матки и растягивает ее стенки, причем шейка принимает бочкообразный вид. Такая форма выкидыша называется шеечным абортом (abortus cervicalis).
Выкидыш в поздние сроки беременности (после 16 недель) протекает так же, как и преждевременные роды: сначала происходит раскрытие маточного зева с вклиниванием в него плодного пузыря, затем вскрытие плодного пузыря, рождение плода и, наконец, отслойка и рождение последа. У повторнородящих женщин оболочки нередко остаются целыми, и после раскрытия маточного зева все плодное яйцо рождается целиком одномоментно.
Разновидности выкидыша
В зависимости от того, что обнаружилось при обследовании, ваш врач может назвать тот тип выкидыша, который случился у вас:
- Угроза выкидыша. Если у вас кровотечение, но шейка матки не начала раскрываться, то это только угроза выкидыша. После отдыха такие беременности часто продолжаются без дальнейших проблем.
- Неизбежный выкидыш (аборт в ходу). Если у вас кровотечение, матка сокращается и шейка матки раскрылась, выкидыш неизбежен.
- Неполный выкидыш. Если часть тканей плода или плаценты вышла, а часть осталась в матке, это неполный выкидыш.
- Неудавшийся выкидыш. Ткани плаценты и эмбриона остаются в матке, но плод погиб или вообще не формировался.
- Полный выкидыш. Если вышли все ткани, связанные с беременностью, это полный выкидыш. Это обычно для выкидышей, происходящих ранее 12 недель.
- Септический выкидыш. Если у вас развилась инфекция матки, то это септический выкидыш. Может потребоваться срочное лечение.
Причины выкидыша
Большинство выкидышей происходят потому, что плод не развивается нормально. Нарушения в генах и хромосомах ребенка обычно являются результатом случайных ошибок при делении и росте зародыша - не унаследованы от родителей.
Некоторые примеры аномалий:
- Погибшая яйцеклетка (анэмбриония). Это довольно частый случай, причина почти половины выкидышей в первые 12 недель беременности. Происходит, если из оплодотворенной яйцеклетки развиваются только плацента и оболочки, но нет эмбриона.
- Внутриматочная гибель плода (замершая беременность). В этой ситуации эмбрион есть, но он погибает до того, как появятся какие-либо симптомы выкидыша. Это тоже происходит из-за генетических аномалий плода.
- Пузырный занос. Пузырный занос, называемый также трофобластической болезнью беременности, встречается нечасто. Это аномалия плаценты, связанная с нарушениями в момент оплодотворения. При этом плацента развивается в быстро растущую кистозную массу в матке, в которой может быть, а может и не быть эмбрион. Если эмбрион все-таки есть, зрелости он не достигнет.
В некоторых случаях может играть роль состояние здоровья женщины. Нелеченый диабет, заболевания щитовидной железы, инфекции, гормональные нарушения могут иногда привести к выкидышу. Другие факторы, увеличивающие риск выкидыша, следующие:
Возраст. У женщин старше 35 лет риск выкидыша выше, чем у молодых. В 35 лет риск около 20%. В 40 лет около 40%. В 45 - около 80%. Может играть роль и возраст отца.
Вот всевозможные причины выкидышей:
Хромосомные аномалии. Во время оплодотворения сперматозоид и яйцеклетка привносят в будущую зиготу по 23 хромосомы и создают набор из 23 тщательно подобранных пар хромосом. Это сложный процесс, и малейшие сбои могут привести к генетической аномалии, что остановит рост эмбриона. Исследования показали, что большинство выкидышей имеет генетическую основу. Чем старше женщина, тем вероятнее подобные аномалии.
Гормональный дисбаланс . Около 15% выкидышей опосредованы гормональным дисбалансом. К примеру, недостаточный уровень прогестерона может помешать имплантации зародыша в стенку матки. Ваш врач может диагностировать дисбаланс путем биопсии эндометрия, эта процедура обычно выполняется в конце менструального цикла, чтобы оценить овуляцию и развитие внутренней оболочки матки. В качестве лечения используются гормональные препараты, которые стимулируют развитие зародыша.
Заболевания матки . Фиброзная опухоль матки может стать причиной выкидыша; такие опухоли чаше растут на наружной стенке матки и неопасны. Если они располагаются внутри матки, то могут нарушать имплантацию зародыша или кровоток к плоду. Некоторые женщины рождаются с маточной перегородкой, редким дефектом, способствующим выкидышу. Перегородка представляет собой тканевую стенку, разделяющую матку надвое. Еще одной причиной могут быть рубцы на поверхности матки, как результат хирургической операции или аборта. Эта лишняя ткань способна нарушать имплантацию зародыша, а также препятствовать кровотоку к плаценте. Врач может обнаружить эти рубцы с помощью рентгена, большинство из них лечится.
Хронические заболевания . Аутоиммунные заболевания, болезни сердца, почек или печени, диабет - примеры расстройств, которые приводят примерно к 6% выкидышей. Если у вас имеется какое-либо хроническое заболевание, найдите акушера-гинеколога, который специализируется на ведении беременности у таких женщин.
Высокая температура . Неважно, насколько женщина здорова в обычном состоянии, если у вас высокая температура (выше 39 °С) на ранних сроках, эта беременность может закончиться выкидышем. Повышенная температура особенно опасна для эмбриона до 6 недель.
Выкидыш в 1-м триместре
В этот период выкидыши встречаются очень часто, примерно в 15-20% случаев. В большинстве случаев их причиной становится аномалия оплодотворения, которая вызывает отклонение в хромосомах плода, делая его нежизнеспособным. Речь идет о механизме естественного отбора, который не предполагает аномалии ни со стороны матери, ни со стороны отца.
Физическая активность тут ни при чем. Поэтому не надо себя ни винить в том, что вы, например, недостаточно отдыхали, ни чувствовать себя ответственной за это. Выкидыш, произошедший в первом триместре беременности, не требует в дальнейшем особого осмотра, кроме случаев двух или трех последовательных самопроизвольных абортов.
Выкидыш во 2-м триместре
С 13 по 24-ю неделю аменореи выкидыши случаются значительно реже - примерно 0,5%) и, как правило, спровоцированы инфекцией или аномальным раскрытием (зиянием) шейки матки. В целях профилактики можно сделать серкляж шейки, а в случае инфекции - пропить антибиотики.
Что не вызывает выкидыш
Такая повседневная деятельность не провоцирует выкидыша:
- Физические упражнения.
- Поднятие грузов или физическое напряжение.
- Занятия сексом.
- Работа, исключающая контакты с вредными веществами.Некоторые исследования показывают, что риск выкидыша возрастает, если партнеру больше 35 лет, и чем старше отец - тем больше.
- Более двух предыдущих выкидышей. Риск выкидыша выше, если у женщины уже было два или больше выкидышей. После одного выкидыша риск такой же, как если выкидыша еще не было.
- Курение, алкоголь, наркотики. У женщин, курящих и употребляющих алкоголь во время беременности, риск выкидыша больше, чем у некурящих и алкоголя не употребляющих. Наркотики тоже повышают риск выкидыша.
- Инвазивные дородовые обследования. Некоторые дородовые генетические исследования, например, взятие на анализ хорионических ворсинок или околоплодной жидкости, могут увеличить риск выкидыша.
Симптомы и признаки самопроизвольного выкидыша
Часто первым признаком выкидыша являются метроррагия (влагалищное кровотечение, возникающее вне менструации) или ощутимые сокращения мышц малого таза. Тем не менее кровотечение - это не всегда симптом выкидыша: речь часто идет о нарушении в 1-м триместре (оно затрагивает одну женщину из четырех); в большинстве случаев беременность продолжается беспрепятственно.
Угрожающий выкидыш (abortus imminens) начинается или с разрушения отпадающей оболочки, за которым следуют схваткообразные сокращения матки, или с возникновения схваток, за которыми следуют кровяные выделения из матки - признак начинающейся отслойки плодного яйца от своего ложа. Первоначальным симптомом угрожающего выкидыша является в первом из этих вариантов небольшое кровоотделение, во втором - схваткообразные сокращения матки. Если начавшийся процесс не останавливается, он переходит в следующий этап - в состояние начинающегося выкидыша.
Таким образом, диагноз угрожающего выкидыша ставят при наличии признаке в беременности на основании одного из упомянутых симптомов- незначительных схваткообразных болей в нижней части живота и в крестце и незначительных кровяных выделений из матки (или обоих симптомов вместе) при условии, что при этом нет укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева. При двуручном исследовании, произведенном во время схваток, матка уплотнена, причем уплотнение удерживается еще некоторое время после того, как исследуемая перестала ощущать боль от схваток.
Начавшийся выкидыш (abortus incipiens).. В этой стадии выкидыша одновременно наблюдаются схваткообразные боли в животе и крестце и кровяные выделения из матки; оба эти симптома выражены сильнее, чем в стадии угрожающего выкидыша. Как и при угрожающем выкидыше, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Уплотнение матки во время схваток выражено более отчетливо, чем при угрожающем выкидыше. Если, связь с маткой нарушена лишь на небольшой поверхности плодного яйца, например меньше чем на одной трети, развитие его может продолжаться и беременность иногда донашивается до конца.
При прогрессировании процесса схватки усиливаются и становятся болезненными, как при родах; усиливается и кровотечение. Шейка матки укорачивается, зев постепенно раскрывается, вплоть до размеров, необходимых для прохождения плодного яйца. При влагалищном исследовании благодаря раскрытию шеечного канала в него может быть введен исследующий палец, который нащупывает здесь части отслоившегося плодного яйца. Этот этап развития выкидыша называют абортом в ходу (abortus progrediens). Плодное яйцо в таких случаях рождается частично или целиком.
При изгнании из полости матки лишь части плодного яйца говорят о неполном выкидыше (abortus incom-pletus). В таких случаях основными симптомами являются: обильное кровотечение с большими сгустками, которое может привести к острому и тяжелому обескровливанию больной, и болезненные схватки. При двуручном гинекологическом исследовании обнаруживаются кровяные сгустки, часто выполняющие все влагалище, укороченная и размягченная шейка матки, проходимость шеечного канала на всем его протяжении для одного-двух пальцев; наличие во влагалище, в шеечном канале и в нижней части полости матки частей отслоившегося плодного яйца, если оно не было изгнано из матки до исследования, увеличение тела матки, некоторое его размягчение (неравномерное), округлость и болезненность, непродолжительное сокращение матки под влиянием исследования и др.
О полном выкидыше (abortus completus) говорят в случае изгнания из матки всего плодного яйца. При влагалищном исследовании выясняется, что матка уменьшилась в объеме, плотна, шеечный канал хотя и раскрыт, но кровотечение прекратилось, наблюдаются лишь скудные кровянистые выделения; через 1-2 дня шейка матки восстанавливается и шеечный канал закрывается. Однако, хотя плодное яйцо и изгоняется из матки как будто целиком, в полости последней обычно все же остаются обрывки отпадающей оболочки и ворсинок, не потерявших связи с маткой, и пр. Когда матка выкинула плодное яйцо целиком можно лишь решить после клинического наблюдения за больной и повторного двуручного гинекологического исследования. Во всех других случаях правильнее клинически рассматривать каждый выкидыш как неполный.
Несостоявшийся выкидыш распознается после клинического наблюдения на основании прекращения роста матки, увеличивавшейся до этого в соответствии со сроком беременности, а затем ее уменьшения, появления в молочных железах молока вместо молозива, отрицательной реакции Ашгейм-Цондека (появляется не ранее чем через 1-2 недели после гибели плодного яйца), незначительных кровянистых выделений из матки, а иногда и отсутствия их.
Устанавливают тот или иной этап развития выкидыша (что имеет большое практическое значение) на основании упомянутых признаков каждого из них.
Осложнениями выкидыша могут быть следующие патологические процессы.
- Острое малокровие, которое часто требует безотлагательного вмешательства. Если женщина, у которой происходит выкидыш, во всех других отношениях здорова, особенно если компенсаторная способность организма полноценна, то при своевременно принятых-соответствующих мерах борьбы с острым малокровием смерть от последнего наблюдается очень редко.
- Инфекция. При выкидыше создается ряд условий, благоприятствующих развитию септического процесса. К ним относятся: раскрытый маточный зев, что делает возможным проникновение в полость матки микроорганизмов из шеечного канала и влагалища; находящиеся в полости матки кровяные сгустки и остатки плодного яйца, служащие хорошей питательной средой для микроорганизмов; обнаженная плацентарная площадка, представляющая собой легко проницаемые для микроорганизмов входные ворота; обескровленное состояние больной, снижающее сопротивляемость организма инфекции. В каждом случае необходимо установить, имеется ли инфицированный (лихорадящий) или неинфицированный (нелихорадящий) выкидыш. Об инфицированном выкидыше будет говорить наличие хотя бы одного из следующих признаков: высокая температура, пальпаторная или перкуторная болезненность живота, болезненность матки, не связанная с ее сокращениями, а также болезненность ее придатков и сводов, примесь гноя к истекающей из матки крови, явления общей интоксикации организма (частый пульс, угнетенное или возбужденное состояние больной и др.), если они не вызваны другими причинами, и т. п.
- Плацентарный полип. Образование такого полипа наблюдается обычно в тех случаях, когда в полости матки задержалась небольшая часть плацентарной ткани. Сочащаяся из маточных сосудов вследствие недостаточного сокращения матки кровь постепенно пропитывает оставшуюся плацентарную ткань, в дальнейшем наслаивается на ней, организуется и приобретает вид полипа. Нижний полюс полипа может дойти до внутреннего зева, который полностью не сокращается вследствие наличия в матке плацентарного полипа (подобие инородного-тела). Процесс этот сопровождается небольшим кровоотделением из матки, которое может продолжаться до нескольких недель и даже месяцев, периодически усиливаясь.,Вся матка плохо сокращается. Когда полип достигает размеров, вызывающих раздражение матки, начинаются схватки и кровотечение усиливается.
- Злокачественное перерождение эпителия задержавшихся в матке ворсин хориона - хорионэпителиома.
Лечение самопроизвольного выкидыша
Основной вопрос, который следует решить при первом же обследовании беременной с признаками выкидыша, это возможность сохранения беременности. При правильном уходе и лечении больной с угрожающим выкидышем и несколько реже при начавшемся выкидыше беременность может быть сохранена; при развившейся же картине выкидыша беременность сохранить невозможно. Отсюда вытекает тактика врача при лечении больной с самопроизвольным выкидышем.
Установив наличие угрожающего и начавшегося выкидыша, беременную немедленно помещают в родильный дом, где должен быть организован лечебно-охранительный режим. Необходимыми элементами его являются постельное содержание, физический и психический покой, укрепление веры в сохранение беременности (психотерапия, гипноз), нормальный или при необходимости удлиненный сон и т. п.
Медикаментозное лечение осуществляется с учетом выявленных этиологических факторов, вызвавших выкидыш. Но так как это в большинстве случаев трудно установить, то медикаментозные мероприятия имеют целью повысить жизнеспособность плодного яйца и устранить повышенную возбудимость матки. Назначают бромистый натрий (1-2% раствор внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день), глюкозу (20 мл 40% раствора внутривенно один раз в день), полезно пребывание больной на открытом воздухе (в зимнее время частые вдыхания кислорода); при инфекционной этиологии применяют инъекции пенициллина (по 50 000 ЕД через каждые 3 часа) и другие препараты; при наличии-схваток - препараты опия (опийная настойка по 5-10 капель 2-3 раза в день внутрь или экстракт опия по 0,015 г в свечах - 2-3 свечи в день); эффективны инъекции прогестерона (ежедневно по 5-10 мг в течение 10 дней). После этого делают перерыв и в случае необходимости курс повторяют через 5-10 дней. Непрерывные инъекции больших доз прогестерона в течение длительного времени иногда оказывают неблагоприятное влияние-на течение беременности, в частности на жизнеспособность плода.
Полезны и витамины А, В 2 , С, D, Е. Их назначают в чистом виде или рекомендуют продукты, содержащие эти витамины: рыбий жир, пивные дрожжи и т. п.
Назначение спорыньи, эрготина, хинина, питуитрина и других аналогичных кровоостанавливающих средств строго противопоказано и является грубой врачебной ошибкой, так как они усиливают сокращение матки, а вместе с этим способствуют дальнейшей отслойке плодного яйца.
Если указанные мероприятия не дают должного эффекта, кровотечение и схватки усиливаются и выкидыш переходит в следующий этап- аборт в ходу, сохранить беременность не представляется возможным. В таких случаях в первые 3 месяца беременности, если нет противопоказаний (инфицированный выкидыш), прибегают к инструментальному опорожнению полости матки - удалению из полости матки плодного яйца или его остатков с последующим выскабливанием.
После 3 месяцев беременности больной назначается консервативное лечение: холод на нижнюю часть живота, хинин (внутрь по 0,15 г через каждые 30-40 минут, всего 4-6 раз) и в чередовании с ним инъекции питуитрина по 0,25 мл через каждые 30-45 минут, всего 4-6 раз. После рождения плода послед, если он не родится сам, удаляют пальцем, введенным в полость матки, а его остатки - с помощью кюреток.
В послеоперационном периоде назначают постельное содержание, прикладывание холода на надлобковую область, сокращающие матку средства: жидкий экстракт спорыньи - по 25 капель 2 раза в день, эрготин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день и др. При безлихорацочном течении послеоперационного периода и хорошем общем состоянии и самочувствии больную можно выписать на 3-5 день после операции. Перед выпиской должно быть произведено тщательное общее и обязательно специальное - гинекологическое (двуручное) -исследование.
Лечение больных синфицированным, лихорадящим выкидышем проводится либо строго консервативно (медикаментозные средства), либо активно (операция), либо активно-выжидательно (ликвидация инфекции с последующим инструментальным удалением остатков плодного яйца). При выборе метода ведения больной следует руководствоваться общим ее состоянием и степенью выраженности инфекционного процесса.
При этом различают:
- неосложненный инфицированный выкидыш, когда инфицировано только плодное яйцо или плодное яйцо вместе с маткой, но инфекция не вышла за пределы матки;
- осложненный инфицированный выкидыш, когда инфекция вышла за пределы матки, но процесс еще не генерализован;
- септический выкидыш, когда инфекция носит генерализованный характер.
Осложненный инфицированный и септический выкидыш обычно наблюдается при преступном вмешательстве с целью плодоизгнания.
При лечении больных с инфицированным не-осложненным выкидышем часть акушеров предпочитает немедленное инструментальное опорожнение полости матки. Другая, большая, часть акушеров придерживается активно-выжидательного метода: в течение 3-4 дней больной назначают постельный режим и средства, тонизирующие мускулатуру матки (холод на низ живота, внутрь хинин, питуитрин, препараты спорыньи и др) и направленные на ликвидацию инфекции (сульфаниламидные препараты, антибиотики). После исчезновения признаков инфекции бережно опорожняют полость матки оперативным путем.
Наконец, ряд акушеров предпочитают строго консервативное ведение больных, без какого бы то ни было внутриматочного вмешательства. С этой целью перечисленные выше средства дополняют инъекциями эстрогенного гормона, питуитрина или тимофизина, дачей внутрь касторового масла и т. п., для того чтобы стимулировать сокращения матки и способствовать самопроизвольному изгнанию остатков плодного яйца из матки. К инструментальному же опорожнению матки прибегают лишь при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.
При любом из перечисленных методов ведения больных с инфицированным неосложненным выкидышем принимают меры для поднятия защитных сил организма больной, его тонуса. Достигается это хорошим уходом, рациональной диетой, легко усваиваемой, высококалорийной, содержащей достаточное количество витаминов, и другими мероприятиями.
Испытав на протяжении многих лет каждый из перечисленных методов лечения больных с неосложненным инфицированным выкидышем - неполным и полным, мы убедились в преимуществах активно-выжидательного метода. К срочному инструментальному опорожнению матки мы прибегаем лишь в исключительных случаях, когда сильное кровотечение из матки угрожает жизни больной и необходимо немедленно его остановить.
Лечение больных с осложненным инфицированным выкидышем, т. е..когда инфекция вышла за пределы матки, должно быть только консервативным, так как оперативное вмешательство в таких случаях ведет, почти как правило, к возникновению перитонита или сепсиса. Оперативное вмешательство может оказаться необходимым лишь в тех исключительных случаях, когда резкое обескровливание больной и непрекращающиеся кровотечения из матки создают непосредственную угрозу жизни больной.
При лечении больных с несостоявшимся выкидышем конкурирующими являются методы выжидательно-наблюдательный и активный - одномоментное инструментальное опорожнение полости матки.
Учитывая опасность, угрожающую беременной при задержке в матке погибшего плодного яйца, обусловленную инфекцией, интоксикацией, злокачественным перерождением ворсин и др., следует стремиться опорожнить полость матки, как только с несомненностью установлен диагноз заболевания. При несостоявшемся выкидыше лечение начинают с назначения средств, стимулирующих сокращения матки и этим провоцирующих наступление выкидыша: в течение 2-3 дней ежедневно производят инъекции эстрогенного гормона по 10 000 ЕД. После этого дают внутрь 60 г касторового масла, а через полчаса хлористоводородный хинин 6 раз по 0,2 через каждые 30 минут; после приема четвертого порошка хинина производят 4 инъекции питуитрина по 0,25 мл через каждые 15 минут. Затем назначается горячий влагалищный душ, причем температура жидкости не должна превышать первый раз 38°; в дальнейшем ее постепенно повышают в пределах выносливости больной. Нередко задержавшийся в матке плод изгоняется полностью или частично без инструментального вмешательства, к которому прибегают в дальнейшем для удаления остатков плодного яйца.
Даже в тех случаях, когда этот метод лечения не приводит к цели, т. е. к изгнанию задержавшегося в матке плодного яйца, он полезен, так как повышает тонус мускулатуры матки. Это создает благоприятные условия для последующего оперативного удаления плодного яйца: при хорошо сократившейся матке редко возникает кровотечение во время и после операции и не наблюдается прободения матки во время операции.
Лечение при плацентарном полипе заключается в инструментальном его удалении (выскабливание).
Профилактика самопроизвольного выкидыша
Профилактика самопроизвольного выкидыша должна предшествовать или начинаться с появлением первых его симптомов. В женской консультации при первом обращении беременной берут на особый учет тех женщин, у которых в анамнезе имеются самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды, особенно когда их было несколько («привычный выкидыш», «привычные преждевременные роды»), и женщин с различными патологическими состояниями, которые могут быть причиной самопроизвольного выкидыша. Профилактические мероприятия заключаются в назначении противовоспалительного лечения, исправлении неправильного положения матки, борьбе с токсикозами беременности, гиповитаминозами, устранении и предупреждении травмы психической и физической; в соответствующих случаях - запрещение половых сношений во время беременности, перевод на облегченный вид работы и т. п.
Беременных женщин с «привычным выкидышем», равно как и с выкидышем угрожающим и начавшимся, следует помещать в родильный дом, в палату беременных. Большое значение имеет укрепление веры больной в возможность сохранения беременности, а также проведение лечебных мероприятий: соблюдение покоя, удлиненный сон, назначение прогестерона, болеутоляющих средств, средств, понижающих возбудимость матки, поливитаминов, особенно витамина Е, и т. п.
Если во время родов произошли глубокие разрывы шейки матки, целость ее необходимо восстановить тотчас же после родов. Если этого не было сделано, то в целях предупреждения в дальнейшем самопроизвольного выкидыша должна быть произведена до наступления следующей беременности пластическая операция на шейке - восстановление ее целости.
